Protocolo de Estado de Mal Convulsivo | Dr. José Roberto Stefani

Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.

1. Dados Epidemiológicos

Incidência                             Faixa Etária de Risco                  Mortalidade
18–20 por 100.000                      < 5 anos (pico: 6 meses a 3            3–5% (convulsivo
crianças/ano                           anos)                                  prolongado); até 30% em
                                                                              etiologia aguda grave

2. Fisiopatologia

O estado de mal convulsivo (EMC) define-se como convulsão contínua ≥ 5 minutos ou ≥ 2 crises sem recuperação da consciência entre elas. A janela de 5 minutos substitui o limiar clássico de 30 minutos.

Por que 5 minutos — t1 e t2 (ILAE 2015)

O estado de mal passou a ser definido com 5 minutos (t1 da ILAE 2015) porque é o ponto em que a crise tônico-clônica tende a se prolongar: depois dele, a chance de parar sozinha cai muito, e por isso o tratamento começa aí. Na monitorização por vídeo-EEG, a maioria das crises convulsivas dura menos de 5 min (Trinka et al., Epilepsia 2015). Em 407 crianças com a primeira crise não provocada, as durações formaram dois grupos — 76% com média de 3,6 min e 24% com média de 31 min —; quanto mais a crise durava, menor a chance de parar nos minutos seguintes, e depois de 5–10 min era improvável que cedesse sozinha (Shinnar et al., Ann Neurol 2001;49:659–64). O t2 = 30 minutos é o limite a partir do qual há risco de lesão neuronal (ILAE 2015): o antigo limiar de 30 min marca o risco de dano, e não o momento de tratar.

Atenção, 30 minutos — estado de mal refratário

Atenção, 30 minutos: a partir do t2 (ILAE 2015) cresce o risco de lesão neuronal. Se a crise não ceder com o benzodiazepínico (2 doses) e a medicação de 2ª linha, é estado de mal REFRATÁRIO. Não espere os 30 min nem tente uma 3ª droga de 2ª linha por muito tempo: acione a UTI pediátrica para intubação e COMA INDUZIDO com infusão contínua de anestésico, para suprimir a atividade epiléptica, com monitorização eletroencefalográfica contínua (alvo: cessar as crises no EEG ou surto-supressão).

Drogas e doses do coma induzido: Fase 4 (seção 8) e fontes logo abaixo da tabela.

O mecanismo central envolve falha nos mecanismos inibitórios GABAérgicos e hiperativação dos receptores excitatórios NMDA e AMPA. A evolução temporal ocorre em fases:

Fase compensada (0–30 min): hipertensão arterial, taquicardia, hiperglicemia e hiperpirexia — o organismo ainda mantém autorregulação cerebral.
Fase descompensada (> 30 min): colapso autonômico, hipotensão, hipoglicemia, acidose lática, rabdomiólise e falência da autorregulação cerebrovascular.
Lesão neuronal: excitotoxicidade por Ca²⁺ intracelular leva a apoptose e necrose, especialmente no hipocampo — base das sequelas cognitivas e da epileptogênese secundária.

Por que tratar precocemente?

Com o tempo, os receptores GABA-A são internalizados, reduzindo progressivamente a eficácia dos benzodiazepínicos.
Após 30 minutos, a resposta aos BDZ cai de ~80% para menos de 40% — cada minuto de atraso piora o prognóstico.
O tratamento agressivo e precoce é o principal determinante de desfecho neurológico favorável.

3. Principais Etiologias por Faixa Etária

A etiologia orienta o prognóstico e o tratamento adjuvante:

Faixa Etária               Principais Causas
Lactente (< 12 m)          Meningite/encefalite bacteriana, distúrbios metabólicos (hipoglicemia,
                           hiponatremia), encefalopatia hipóxico-isquêmica, piridoxino-
                           dependência
Pré-escolar (1–5 a)        Crise febril prolongada (causa mais comum), meningite viral,
                           traumatismo craniano, intoxicação exógena
Escolar e                  Epilepsia prévia com nível subterapêutico de CAE, encefalite
adolescente                autoimune (anti-NMDAR), AVC, tumor, abuso de substâncias

4. Manifestações Clínicas

Convulsivo Generalizado (forma mais frequente)

Contrações tônico-clônicas generalizadas com perda de consciência
Cianose perioral, hipersalivação, mordedura de língua
Apneia, dessaturação e crise autonômica intensa

Não-Convulsivo (EMNC — subdiagnosticado)

Alteração do nível de consciência sem movimentos evidentes
Piscar rítmico, desvio ocular, automatismos sutis
Diagnóstico exige EEG contínuo — suspeitar em paciente comatoso sem causa aparente

Focal com Generalização Secundária

Desvio cefálico e ocular, movimentos clônicos assimétricos
Déficit pós-ictal localizado (paralisia de Todd)

5. Exames Complementares

Imediatos: glicemia capilar, oximetria, gasometria arterial, eletrólitos (Na, Ca, Mg, K), glicose sérica, função renal e hepática, hemograma, PCR
Por suspeita etiológica: punção lombar (meningite — após neuroimagem e estabilização), nível sérico de CAE, tela toxicológica, amônia, lactato, aminoácidos séricos
Neuroimagem: TC de crânio urgente se trauma, hipertensão intracraniana ou déficit focal; RNM é superior para lesões sutis (encefalite, displasia)
EEG: mandatório nas primeiras 1–2 h para descartar EMNC e guiar sedoanalgesia no EMC refratário

6. Diagnóstico

O diagnóstico é CLÍNICO no EMC convulsivo manifesto. Definições operacionais:

Definição                        Critério
Operacional (prático)            Crise ≥ 5 min sem cessar — iniciar tratamento imediatamente
Estabelecido                     ≥ 30 min sem cessação ou recuperação da consciência

Definição ILAE 2015 (Trinka): no estado de mal tônico-clônico, t1 = 5 min (momento de tratar) e t2 = 30 min (risco de lesão neuronal).

Definição                        Critério
Refratário                       Falha ao benzodiazepínico + pelo menos 1 fármaco de 2ª linha
                                 em dose adequada, sem tempo fixo (NCS 2012; NICE NG217)
Super-refratário                 Crise > 24 h apesar de anestesia geral contínua

7. Diagnóstico Diferencial

Condição                         Características Diferenciadoras
Síncope convulsivante            Breve, resolução espontânea rápida, EEG normal, gatilho
                                 postural ou emocional
CPNE (crises                     Movimentos não rítmicos, sem cianose, pós-ictal ausente,
psicogênicas)                    duração variável, olhos fechados durante a crise
Espasmo do choro                 Lactentes < 18 m, gatilho emocional claro, resolução espontânea
cianótico                        em segundos
Hiperexplexia                    Resposta exagerada ao susto, sem perda de consciência,
                                 clonazepam eficaz
Tremores neonatais /             Suprimidos pela flexão passiva do membro, sem componente
jitteriness                      ocular
Mioclonias fisiológicas          Ocorrem exclusivamente no adormecimento, sem EEG patológico
do sono
Tiques complexos                 Voluntariamente suprimíveis, sem alteração de consciência,
motores                          história familiar

8. Tratamento — Protocolo Escalonado

Iniciar IMEDIATAMENTE ao diagnóstico de crise ≥ 5 min, em paralelo com estabilização clínica (via aérea, respiração, circulação — ABCDEs), com oxigênio para manter SpO₂ entre 94% e 98%, evitando hiperóxia.

Benzodiazepínico — no máximo 2 doses

Se a crise não cede 5–10 min após a 1ª dose, repetir uma vez o benzodiazepínico (contando a dose dada pela família ou pelo SAMU) e, se persistir, passar à 2ª linha — não dar a 3ª dose (NICE NG217, 2022, atualizada em 08/2026; AES 2016; SEUP 2025): doses repetidas aumentam a depressão respiratória sem aumentar a eficácia. Fontes das doses de 1ª linha: padrão do site (decisão de 29/09/2026); AES 2016 (diazepam IV nível A; midazolam IM, IN e bucal e diazepam retal nível B na criança); a SEUP 2025 usa midazolam IN 0,3 mg/kg (máx. 10 mg) — o site mantém 0,2 mg/kg.

Fase / Tempo              Fármaco                  Dose e Via                         Observações
                                                   O₂, acesso venoso/IO,
FASE 1 · 0–5 min          ABCDEs +
                                                   glicemia capilar, PA,
Estabilização             Monitorização
                                                   SpO₂, ECG
FASE 2 · 5–20
min 1ª Linha
                          Midazolam                IM 0,2 mg/kg (máx. 10              1ª escolha sem
                          (preferencial sem        mg) IN 0,2 mg/kg (máx.             acesso venoso.
                          AV)                      10 mg) Bucal 0,3 mg/kg             Eficácia equivalente
                                                   (máx. 10 mg)                       ao diazepam IV.
                                                                                      Pode ser aplicado
                                                                                      antes de obter
                                                                                      acesso venoso.
                          Diazepam                 IV/IO 0,2–0,3 mg/kg (máx.          Monitorar depressão
                                                   10 mg) Retal 0,5 mg/kg             respiratória. Ter
                                                   (máx. 10 mg)

Fase / Tempo              Fármaco                  Dose e Via                         Observações
                                                                                      suporte ventilatório
                                                                                      disponível.
                          Lorazepam*               IV/IO 0,1 mg/kg (máx. 4            * Disponibilidade
                                                   mg)                                limitada no Brasil
                                                                                      (ausente em muitos
                                                                                      serviços públicos).
                                                                                      Verificar estoque
                                                                                      antes de incluir no
                                                                                      protocolo local.
FASE 3 · 20–40
min 2ª Linha
                          Fenitoína (MS — PCDT)    IV 15–20 mg/kg, máx. 1.500 mg      Conduta do site. Em SF 0,9%
                                                   (AES/SEUP); ≤ 1 mg/kg/min e ≤ 50   (incompatível com glicose),
                                                   mg/min                             veia calibrosa; ECG e PA
                                                                                      durante a infusão (arritmia,
                                                                                      hipotensão). Infusão de ~20
                                                                                      min: ver alerta abaixo.
                          OU Fenobarbital (MS —    IV 15 mg/kg, ≤ 100 mg/min (PCDT);  Depressão respiratória e
                          PCDT)                    dose única (AES); máx. 1.000 mg    hipotensão: ter suporte
                                                                                      ventilatório.
                          Levetiracetam            IV 60 mg/kg (máx. 4.500 mg) em     Divergência registrada (NICE
                          (preferível onde         5–10 min                           NG217, APLS). Antara IV,
                          houver)                                                     Eurofarma; uso fora da bula
                                                                                      no estado de mal (bula: IV a
                                                                                      partir de 6 anos).
                          Ácido Valpróico          IV 40 mg/kg (máx. 3.000 mg) em     Só ≥ 2 anos. Contraindicado:
                          (alternativa)            5–10 min                           hepatopatia, suspeita de
                                                                                      doença metabólica ou
                                                                                      mitocondrial, gestação.
                                                                                      * Iniciar assim que
                                                                                      confirmada falha à
                                                                                      2ª linha — não
                                                                                      aguardar o minuto
FASE 4 · > 30–40
                                                                                      40 se BDZ + agente
min * Refratário
                                                                                      de 2ª linha já
— UTI
                                                                                      falharam. Intubação
                                                                                      orotraqueal e
                                                                                      suporte intensivo
                                                                                      obrigatórios.
                          Midazolam                Bolus 0,2 mg/kg IV;                1ª escolha refratário.
                          contínuo                 infusão 0,05–2 mg/kg/h             Ajuste de dose a
                                                   Titular até cessação               cada 15 min.
                                                   clínica/EEG                        Monitoração
                                                                                      hemodinâmica.
                          Ketamina                 Conforme protocolo da UTI          Broncodilatador —
                                                   (super-refratário)                 vantajoso em
                                                                                      pacientes com

Fase / Tempo              Fármaco                  Dose e Via                         Observações
                                                                                      broncoespasmo.
                                                                                      Pode elevar PIC —
                                                                                      evitar em HIC não
                                                                                      controlada.
                          Pentobarbital /          Pentobarbital: 5–15 mg/kg          Sob intubação. Meta:
                          Tiopental                IV + infusão 0,5–5                 supressão burst no
                                                   mg/kg/h. Tiopental: 2–7            EEG contínuo. Alta
                                                   mg/kg IV (≤ 50 mg/min) +           depressão
                                                   infusão 0,5–5 mg/kg/h              hemodinâmica —
                                                                                      suporte pressórico
                                                                                      frequente.
                          Propofol (≥ 3            1–2 mg/kg + 30–200                 CONTRAINDICADO
                          anos, curto              mcg/kg/min (NCS); criança:         < 3 anos. Risco de
                          prazo)                   cautela acima de 65 mcg/kg/min     síndrome de infusão
                                                                                      do propofol (PRIS):
                                                                                      acidose metabólica,
                                                                                      rabdomiólise,
                                                                                      insuficiência cardíaca
                                                                                      — monitorar
                                                                                      triglicerídeos e CPK.
                          Anestesia geral          Titulação por                      Reservada para
                          (isoflurano)             anestesiologista Meta:             casos super-
                                                   supressão burst no EEG             refratários. Exige
                                                                                      suporte de
                                                                                      anestesiologia e UTI
                                                                                      pediátrica
                                                                                      especializada.

Alerta do Dr. Stefani — tempo da fenitoína

A fenitoína leva cerca de 20 min para infundir; somada aos benzodiazepínicos, o controle pode passar de 30 min (limite ILAE 2015 para risco de lesão neuronal). Prepare a 2ª linha já na 1ª dose de benzodiazepínico e inicie logo após a 2ª dose, sem esperar. Onde houver levetiracetam IV, ele é preferível por infundir em 5–10 min (NICE NG217; APLS; ESETT, EcLiPSE e ConSEPT 2019).

Fontes das doses de 2ª linha: conduta do site pelo MS — PCDT Epilepsia (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, de 21/06/2018), seção de estado de mal: fenitoína 18 (15–20) mg/kg a até 50 mg/min, com ECG e PA, ou fenobarbital 15 mg/kg a 100 mg/min. Máximo da fenitoína de 1.500 mg e ≤ 1 mg/kg/min: AES 2016 e SEUP 2025. Fenobarbital: o PCDT, a AES 2016 (15 mg/kg, dose única) e a SEUP 2025 (20 mg/kg em 10–15 min) não fixam teto; o site mantém máx. 1.000 mg. Divergência — levetiracetam preferível onde houver: 60 mg/kg (máx. 4.500 mg), AES 2016 e SEUP 2025; NICE NG217 (2022, atualizada 08/2026) e APLS o preferem por infundir mais rápido e ter menos efeitos adversos; ESETT (Kapur 2019), EcLiPSE (Lyttle 2019) e ConSEPT (Dalziel 2019) mostraram eficácia equivalente à fenitoína. No Brasil há levetiracetam injetável (Antara IV, Eurofarma, 100 mg/mL, Reg. MS 1.0043.1481, uso hospitalar); a bula indica uso IV a partir de 6 anos e não inclui estado de mal (uso fora da bula). Valproato 40 mg/kg (máx. 3.000 mg) é alternativa (AES 2016; SEUP 2025: contraindicado < 2 anos, polimedicados e suspeita de doença metabólica/mitocondrial); em meninas, restrições da MHRA/Anvisa. Fosfenitoína (20 mg EF/kg, máx. 1.500 mg EF — AES): verificar disponibilidade no serviço.

Fontes das doses do coma induzido (Fase 4; conduta de UTI/anestesiologia, com suporte hemodinâmico — esses agentes causam hipotensão e podem exigir vasopressor): midazolam bolus 0,2 mg/kg (a 2 mg/min) + 0,05–2 mg/kg/h, escape com bolus 0,1–0,2 mg/kg e aumento de 0,05–0,1 mg/kg/h a cada 3–4 h; pentobarbital 5–15 mg/kg + 0,5–5 mg/kg/h; tiopental 2–7 mg/kg (≤ 50 mg/min) + 0,5–5 mg/kg/h; propofol 1–2 mg/kg + 20 → 30–200 mcg/kg/min, na criança cautela acima de 65 mcg/kg/min e contraindicado em crianças pequenas (síndrome de infusão do propofol) — NCS 2012 (Brophy, Tabela 8). SEUP 2025: midazolam 0,2 mg/kg + 0,05–0,4 mg/kg/h; tiopental 2–3 mg/kg + 3–5 mg/kg/h. Cetamina: sem dose padronizada em diretriz (NCS 2012: terapia emergente, dados limitados) — conforme protocolo da UTI. Alvo: cessar as crises no EEG ou surto-supressão; manter 24–48 h e retirar gradualmente (NCS 2012).

Quando iniciar a Fase 4 — Fundamentação Clínica e Diretriz

A Neurocritical Care Society (NCS) e a ILAE definem EMC refratário como falha a BDZ + pelo menos um agente de 2ª linha em dose adequada — sem fixar rigidamente o minuto 40.
O momento de escalonamento depende do agente de 2ª linha utilizado: levetiracetam e ácido valproico (infusão em 10 min) permitem avaliar falha já aos 30 min; fenitoína (infusão ≥ 20 min) só pode ser avaliada ao final da infusão (~40 min).
Justificativa neurológica (Dr. Stefani): aguardar o minuto 40 de forma rígida quando BDZ + 2ª linha já falharam representa exposição desnecessária a excitotoxicidade — Ca²⁺ intracelular continua promovendo apoptose e necrose hipocampal a cada minuto. A progressão para Fase 4 deve ocorrer imediatamente após confirmação da falha, independentemente do marcador temporal.
Referência: Brophy GM, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3–23.

⚠ Causas Tratáveis — Corrigir em Paralelo ao Escalonamento

Hipoglicemia: glicose 0,5–1 g/kg IV (SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg em lactentes) a partir de 1 mês; no RN, SG 10% 2 mL/kg (MS, Protocolo SAMU 192)
EMC idiopático em lactente sem causa definida: piridoxina 100 mg IV — pode ser diagnóstica e terapêutica
Suspeita de meningite bacteriana: ceftriaxona 1ª dose 100 mg/kg IV (máx. 4 g); até 2 meses, associar ampicilina (MS — decisão do site); dexametasona 0,15 mg/kg IV antes ou junto da 1ª dose quando indicada (ver Meningites bacterianas e virais, Infectologia); suspeita de encefalite herpética: aciclovir IV nas doses do site por idade (ver Encefalites)
Encefalite autoimune confirmada ou fortemente suspeitada: imunoglobulina 2 g/kg IV ou metilprednisolona 30 mg/kg/dia
Intoxicação: carvão ativado (se via oral recente), antídotos específicos conforme agente

9. Conduta Pós-EMC e Monitoração Neurológica

A abordagem pós-EMC é tão importante quanto o tratamento agudo e frequentemente negligenciada:

9.1 Monitoração Pós-Ictal Imediata

EEG contínuo nas primeiras 1–2 horas após cessação clínica — obrigatório para descartar EMC não-convulsivo residual (EMNC), presente em até 14% dos pacientes após EMC convulsivo
Manter monitoração neurológica contínua nas primeiras 24 h: escala de Glasgow horária, pupilas, reflexos de tronco
Repetir gasometria, glicemia e eletrólitos 30–60 min após cessação para confirmar correção metabólica

9.2 Critérios de Extubação

O paciente intubado para anestesia geral na fase refratária pode ser extubado quando:

Ausência de atividade epileptiforme no EEG por ≥ 24 horas em supressão burst ou ≥ 48 horas em sedação plena
Glasgow ≥ 9 com reflexos protetores de via aérea presentes
Estabilidade hemodinâmica sem suporte pressórico
Causa de base identificada e em tratamento

9.3 Quando Solicitar EEG Pós-Ictal

Situação                                 Indicação de EEG
EMC convulsivo generalizado              EEG nas 1–2 h após cessação para descartar EMNC
                                         residual (obrigatório)
Paciente comatoso pós-EMC                EEG contínuo — EMNC presente em até 8% dos comas
                                         de causa não estrutural
Recuperação lenta da                     EEG urgente se não retorna ao basal em > 30–60 min
consciência                              após cessação da crise
EMC refratário em UTI                    EEG contínuo para guiar titulação de sedoanalgesia e
                                         confirmar supressão burst

10. Complicações e Prognóstico

Complicações Agudas                                       Sequelas / Longo Prazo
Hipoxemia / apneia                                        Epilepsia pós-ictus (até 40%)
Hipotensão e bradicardia                                  Déficit cognitivo e de linguagem
Hipoglicemia, hiponatremia                                Hemiplegia de Todd prolongada
Rabdomiólise / hiperpirexia                               Encefalopatia hipóxico-isquêmica
Edema cerebral / herniação                                Dependência de CAE longo prazo
Insuficiência respiratória

O prognóstico depende fundamentalmente da etiologia. Crises febris prolongadas isoladas têm prognóstico excelente (> 95% sem sequelas). O EMC sintomático agudo (encefalite, AVC, trauma) carrega mortalidade significativa e risco elevado de epilepsia posterior.

11. Prevenção de Recorrências

Investigação etiológica completa após o primeiro episódio
Manutenção de CAE com nível sérico terapêutico em epilepsias conhecidas
Plano de crise documentado e orientação familiar sobre uso de benzodiazepínico de resgate
Encaminhamento para neuropediatria em todos os casos de EMC não-febril
Em crianças com epilepsia refratária: discutir dispositivos de neuroestimulação (VNS) e dieta cetogênica com equipe especializada

12. Do consultório ao hospital — quando e como encaminhar

🔴 Toda crise ≥ 5 minutos, crises repetidas sem recuperação da consciência, ou crise que cedeu com benzodiazepínico mas com pós-ictal prolongado, déficit focal, febre com sinais meníngeos ou petéquias, trauma, intoxicação ou criança < 6 meses: pronto-socorro/hospital imediato, por SAMU 192
Antes da remoção: posição lateral, aspirar secreções, oxigênio para manter SpO₂ entre 94% e 98%, glicemia capilar (glicose 0,5–1 g/kg IV a partir de 1 mês se hipoglicemia — MS, SAMU 192), benzodiazepínico por via não venosa (midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg; ou diazepam retal 0,5 mg/kg, máx. 10 mg), no máximo 2 doses; na suspeita de doença meningocócica, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) se não atrasar a remoção; anotar horários e doses e avisar o serviço de destino
Após o primeiro estado de mal não febril: encaminhar ao neuropediatra (sem prazo; com prioridade) e entregar plano escrito de resgate com benzodiazepínico (NICE NG217)

13. Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Documento e versão	Sem documento oficial do Departamento de Neurologia; só revisão individual na Residência Pediátrica (Liberalesso, 2018)	PCDT Epilepsia (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, 21/06/2018), com seção de estado de mal (não pediátrica)	Sem CPG própria; AES 2016 (endossada por sociedades dos EUA)	NG217, 2022 (atualizada 05/08/2026)	SEUP 4ª ed. (versão 01/2025)	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Seguem o NICE
Quando tratar	—	—	≥ 5 min (AES; ILAE 2015)	≥ 5 min	≥ 5 min	—	—	Seguem o NICE
1ª linha sem acesso	—	—	Midazolam IM; IN, bucal ou diazepam retal	Midazolam bucal ou diazepam retal	Midazolam IM 0,2, IN/bucal 0,3 mg/kg; diazepam retal 0,5	—	—	Seguem o NICE
Doses de benzodiazepínico	—	—	Máx. 2 (inclui pré-hospitalar)	2ª dose após 5–10 min; depois 2ª linha	Máx. 2	—	—	Seguem o NICE
2ª linha	Liberalesso 2018: fenitoína 15–20 mg/kg; fenobarbital; valproato	Fenitoína 18 (15–20) mg/kg até 50 mg/min ou fenobarbital 15 mg/kg a 100 mg/min	AES 2016: fosfenitoína, valproato ou levetiracetam (equivalentes)	Levetiracetam, fenitoína ou valproato; levetiracetam preferível (mais rápido, menos efeitos adversos)	Levetiracetam, fenitoína ou valproato, equivalentes (fenitoína máx. 1.500 mg)	—	—	Seguem o NICE
Refratário	—	—	Anestésicos com EEG contínuo	Fenobarbital ou anestesia geral	Midazolam contínuo, cetamina, anestésicos	—	—	Seguem o NICE

Leitura: as referências concordam em tratar a partir de 5 minutos, em começar pelo benzodiazepínico (por via não venosa fora do hospital) e em limitar a 2 doses. Na 2ª linha, a SBP não tem documento oficial (só a revisão de Liberalesso, 2018, com fenitoína, fenobarbital e valproato); o MS (PCDT Epilepsia, Portaria Conjunta nº 17/2018) indica fenitoína ou fenobarbital, os dois fármacos IV então disponíveis; a AES 2016 e a SEUP (4ª ed., 01/2025) consideram levetiracetam, fenitoína/fosfenitoína e valproato equivalentes (ESETT, EcLiPSE e ConSEPT, 2019); o NICE NG217 (2022, atualizada 08/2026) aceita os três e prefere o levetiracetam. Outras diferenças: midazolam IN 0,2 mg/kg no site × 0,3 mg/kg na SEUP; máximo da fenitoína de 1.500 mg (AES e SEUP). O site segue o MS (fenitoína ou fenobarbital), com o alerta sobre o tempo de infusão da fenitoína, e recomenda o levetiracetam IV onde houver (divergência registrada; decisão do Dr. Stefani, 01/10/2026).

14. Referências

1. Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515–1523.

2. Glauser T, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults — report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48–61. aesnet.org

3. NICE. Epilepsies in children, young people and adults. NG217, 27/04/2022 (última atualização 05/08/2026), seção 7.1. nice.org.uk

4. González Hermosa A. Estatus epiléptico. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría (SEUP), 4ª ed., versão 01/2025. seup.org

5. Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3–23.

6. Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (glicose na hipoglicemia). gov.br

7. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Epilepsia. Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, de 21/06/2018 (seção Estado de mal epiléptico). gov.br

8. Liberalesso PBN. Estado de mal epiléptico. Diagnóstico e tratamento. Residência Pediátrica. 2018;8(Supl 1):35–39. residenciapediatrica.com.br

9. Kapur J, et al. (ESETT). N Engl J Med. 2019;381:2103–13. Lyttle MD, et al. (EcLiPSE). Lancet. 2019;393:2125–34. Dalziel SR, et al. (ConSEPT). Lancet. 2019;393:2135–45.

10. Eurofarma. Antara IV (levetiracetam) 100 mg/mL, solução injetável — bula profissional (Reg. MS 1.0043.1481).

11. Trinka E, et al. (ILAE 2015) — ver ref. 1. Shinnar S, et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49(5):659–64.

Veja também, nesta Biblioteca: Protocolo de Convulsão Febril; Convulsão febril e primeira crise; Epilepsias na infância; PALS; Meningites bacterianas e virais; Encefalites.