Roteiro para o pediatra na consulta de 4 anos: anamnese, exame físico, crescimento, desenvolvimento, alimentação, vacinas, triagens, orientações e sinais de alerta, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
A consulta dos 4 anos é, antes de tudo, uma consulta de vacinas. Tanto a SBP quanto o PNI preveem o 2º reforço da DTP (DTPa na rede privada), o 2º reforço da VIP — reincorporado ao SUS em 03/08/2026 (Nota Técnica nº 64/2026), o que deixa muitas cadernetas incompletas — e a 2ª dose da febre amarela; o SUS aplica ainda a 2ª dose de varicela, e a SBP libera a Qdenga® a partir de 4 anos. Na triagem, a acuidade visual monocular tem limiar de 20/40 entre 48 e 59 meses (SBOP/SBP), a PA segue anual e a consulta oftalmológica completa deve acontecer até os 5 anos. No desenvolvimento, o foco é a prontidão escolar: fala inteligível, coordenação fina (copiar círculo e cruz), autonomia e convívio. Mantêm-se a vitamina D 600 UI/dia e, nas áreas do programa, as últimas doses de vitamina A antes dos 60 meses.
1.Objetivos da consulta
- Aplicar os reforços vacinais dos 4 anos e resgatar pendências (especialmente a VIP).
- Medir a acuidade visual e a PA; acompanhar o IMC.
- Avaliar linguagem, coordenação, comportamento e prontidão para a alfabetização.
- Rever suplementação, saúde bucal, sono, telas e segurança.
2.Anamnese dirigida
- Alimentação: qualidade das refeições e do lanche escolar, ultraprocessados, bebidas açucaradas.
- Sono: 10–13 h; ronco, pausas, sonambulismo, terror noturno.
- Eliminações: controle esfincteriano diurno e noturno, constipação, escapes fecais.
- Desenvolvimento e comportamento: fala, gagueira, atenção, agitação, relação com colegas, relato dos professores.
- Visão e audição: queixas da família ou da escola (aproximar-se da TV, pedir para repetir).
- Família: rotina, saúde mental dos cuidadores, conflitos, violência, tabagismo passivo.
- Pendências: caderneta de vacinas, consulta oftalmológica, dentista.
3.Exame físico: o essencial nesta idade
- Peso, estatura, IMC; PA com manguito adequado.
- Acuidade visual monocular com optotipos; alinhamento ocular (teste de cobertura).
- Otoscopia, oroscopia, dentição e mordida.
- Coordenação: equilíbrio em um pé, pulo em um pé, preensão do lápis.
- Genitália, pele, coluna e marcha.
4.Crescimento
- Curvas OMS 2006 (0–5 anos): peso, estatura e IMC.
- IMC em escore-z (0–5 anos): acima de +1, risco de sobrepeso; acima de +2, sobrepeso; acima de +3, obesidade; abaixo de −2, magreza.
- Crescimento linear estável no canal; desvio do canal ou estatura muito abaixo do alvo familiar merece investigação.
5.Desenvolvimento
Faixa de 3,5 a 5 anos do Instrumento de Avaliação do Desenvolvimento Integral (Caderneta da Criança, 7ª ed.).
| Domínio | Marcos esperados (3,5 a 5 anos) |
|---|---|
| Motor grosso | Pula num pé só, sobe e desce escadas alternando os pés |
| Motor fino | Copia círculo e cruz, desenha figura humana simples |
| Linguagem | Fala inteligível, compreende preposições, conta fatos do dia |
| Pessoal-social | Veste-se sem ajuda, brinca em grupo seguindo regras simples |
Sinais de alerta
- Gagueira persistente (a disfluência transitória é comum entre 2 e 5 anos; preocupa se durar mais de 6–12 meses, vier com tensão, esforço ou evitação, ou se houver história familiar) ou fala pouco inteligível.
- Dificuldade de interação com colegas e adultos.
- Hiperatividade intensa ou desatenção que atrapalha o convívio.
- Perda de habilidades adquiridas.
- Ausência de marcos da faixa anterior.
Oxford (NHS): o serviço local faz uma revisão universal de desenvolvimento aos 4 anos, com ASQ e foco em prontidão escolar — um bom modelo do que observar nesta consulta.
6.Alimentação e suplementação
- Alimentação da família com base em alimentos in natura e minimamente processados; limitar ultraprocessados e bebidas açucaradas; água como bebida principal.
- Vitamina D (SBP, nov/2024): 600 UI/dia; grupos de risco 1.200–1.800 UI/dia, com monitoramento.
- Vitamina A (MS, PNSVA — Nota Técnica Conjunta nº 134/2025): no Norte, Nordeste e Centro-Oeste (e nos Vales do Jequitinhonha, do Mucuri e do Ribeira e no Norte de Minas), 200.000 UI a cada 6 meses até 59 meses para as crianças inscritas no CadÚnico, e para todas as indígenas do SasiSUS (DSEI) — garantir as últimas doses; no Sul e Sudeste o programa termina aos 23 meses.
- Ferro: sem profilaxia nesta idade (SBP 2026).
- Creme dental: fluoretado (SBP, ≥ 1.100 ppm F), grão de ervilha, 2 vezes ao dia com supervisão.
7.Vacinas desta idade
| Vacina | SBP 2026/2027 | PNI 2026 |
|---|---|---|
| Difteria, tétano, coqueluche | DTPa, 2º reforço (4–6 anos) | DTP, 2º reforço aos 4 anos |
| Poliomielite | VIP, 2º reforço (4–6 anos) | VIP, 2º reforço aos 4 anos (desde 03/08/2026; resgate no SUS até 4 anos, 11 meses e 29 dias) |
| Febre amarela | 2ª dose aos 4 anos | Reforço aos 4 anos |
| Varicela | Já completa aos 15 meses (SCRV) — conferir | 2ª dose aos 4 anos |
| Dengue | Qdenga® a partir de 4 anos, 2 doses com 3 meses de intervalo | Só de 10 a 14 anos |
| Influenza | Anual | Anual de 6 meses a menores de 6 anos |
| Meningocócica ACWY | Reforço aos 5–6 anos (próxima consulta) | Não prevista nesta idade |
Confira a caderneta em toda consulta; o documento "Vacinas – Atualizações 2026" deste site traz as notas de cada vacina.
8.Triagens e exames
- Acuidade visual — SBOP/SBP: optotipos LEA ou HOTV, monocular; entre 48 e 59 meses, encaminhar se pior que 20/40 ou com diferença entre os olhos. Consulta oftalmológica completa entre 3 e 5 anos. AAP: acuidade visual universal aos 4 anos.
- Pressão arterial — SBP 2019: pelo menos anual; classificar por percentis (normal abaixo de P90; elevada P90 a abaixo de P95; estágio 1 a partir de P95; estágio 2 a partir de P95 + 12 mmHg).
- Lipidograma seletivo — SBP 2020: de 2 a 8 anos, com fatores de risco; sem jejum.
- Audição — triagem audiológica se houver queixa ou atraso de fala.
- IMC — escore-z em toda consulta.
- Saúde bucal — acompanhamento odontológico periódico.
9.Orientações antecipatórias
- Telas (SBP): até 1 hora por dia com supervisão; sem telas nas refeições e 1–2 h antes de dormir.
- Sono (SBP 2021): 10–13 h; rotina curta e regular.
- Segurança: afogamento (natação não substitui a supervisão); bicicleta com capacete; assento de elevação no banco traseiro dos 4 aos 7 anos e meio ou até 1,45 m (Contran, Resolução 819/2021); janelas e sacadas.
- Prevenção de abuso: partes íntimas, segredos que não devem ser guardados, adultos de confiança.
- Preparo para a alfabetização: leitura compartilhada diária, desenho, brincadeiras com rimas e letras, sem pressa de escolarização formal.
- Comportamento: regras claras, rotinas, reforço positivo; orientar a família sobre o que esperar da escola.
10.Sinais de alerta e encaminhamento
- Acuidade pior que 20/40, diferença entre os olhos ou estrabismo: oftalmologista.
- Fala pouco inteligível, gagueira persistente, dificuldade marcante de interação: avaliação fonoaudiológica, audiológica e do desenvolvimento.
- Desatenção ou agitação com prejuízo em casa e na escola: acompanhar e avaliar.
- PA elevada confirmada: investigação conforme a SBP 2019.
- Enurese diurna ou escapes fecais persistentes: avaliar constipação.
11.Comparação com as referências internacionais
| Item | SBP / MS | AAP (Bright Futures) | NICE / Healthy Child Programme | Oxford / Cambridge | AEP (PrevInfad) | Johns Hopkins | Harvard (Boston Children's) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documento (versão e data) | SBP: Consulta de puericultura (periodicidade), Calendário de Vacinação 2026/2027 e documentos temáticos datados nas Fontes; MS: Caderneta da Criança, 7ª ed., 2024, e Calendário técnico nacional de vacinação, 2026 | Bright Futures/AAP Periodicity Schedule, fev/2025 | UK Government, Delivery of the Healthy Child Programme, 2026 | Oxford Health NHS FT e Cambridgeshire & Peterborough HCP 0–19 (páginas de serviço, sem data de versão) | PrevInfad/AEPap, Guía de actividades preventivas por grupos de edad, 2014, e recomendações temáticas datadas nas Fontes | Johns Hopkins Health Plans, HEDIS Quality Measure Toolkit (NCQA), baseado no Bright Futures — página sem data de versão (© 2026), consultada em 02/10/2026 | Boston Children's Hospital, Primary Care — Your Visit (calendário da AAP) — página sem data de versão, consultada em 02/10/2026 |
| Visita | SBP semestral; MS anual | Anual | Sem revisão médica; avaliação da enfermagem escolar na entrada da escola | Oxford: revisão universal aos 4 anos (prontidão escolar, ASQ); Cambridge: questionário GR4C na Reception | Controle aos 4 anos nos programas regionais | Bright Futures; meta HEDIS WCV: ≥ 1 consulta anual de 3 a 21 anos | Anual (calendário da AAP) |
| Visão | Acuidade 20/40 (48–59 m); oftalmológico até 5 anos | Acuidade universal aos 4 anos | Triagem visual escolar aos 4–5 anos | Oxford: triagem liderada por ortoptista; Cambridge: triadores na entrada escolar | Acuidade 3–5 anos; encaminhar se pior que 0,5 decimal aos 4 anos | Sem posição específica localizada (remete ao Bright Futures) | Sem posição específica localizada |
| Pressão arterial | Anual | Anual | Sem medida de rotina | Segue o HCP | Uma medida entre 3 e 6 anos | Sem posição específica localizada (remete ao Bright Futures) | Sem posição específica localizada |
| Crescimento | IMC-z em toda consulta | IMC anual | NCMP (peso e altura) na Reception | NCMP na Reception (Cambridge: serviço Healthy You) | Peso, estatura, IMC | HEDIS WCC (3–17 anos): percentil de IMC (curvas do CDC) e aconselhamento de nutrição e atividade física | Sem posição específica localizada |
| Audição | Por queixa | Audiometria periódica na idade pré-escolar e escolar | Teste de varredura na entrada escolar em muitas áreas | Oxford: não documentada | Vigilância | Sem posição específica localizada (remete ao Bright Futures) | Sem posição específica localizada |
Leitura. Os 4 anos são uma idade-chave em todas as referências: é quando se concentram a triagem visual (AAP, Reino Unido, Espanha e SBP convergem na janela de 3 a 5 anos) e os reforços pré-escolares. O Reino Unido faz esse trabalho fora do consultório — enfermagem escolar, triagem visual e NCMP na Reception —, e Oxford acrescenta uma revisão universal de desenvolvimento aos 4 anos, diferencial local em relação ao HCP nacional. A PA anual aproxima SBP e AAP; Espanha e Reino Unido são mais restritivos. A triagem auditiva de rotina na pré-escola é a maior divergência: sistemática na AAP, variável no Reino Unido e não recomendada pela SBP sem queixa. Johns Hopkins (Johns Hopkins Health Plans, medidas HEDIS) e Harvard (Boston Children's Primary Care) não têm protocolo próprio de puericultura por idade: ambos seguem o calendário do Bright Futures/AAP e, por isso, convergem com a coluna da AAP; a Hopkins cobra o percentil de IMC e o aconselhamento de nutrição e atividade física em toda consulta (HEDIS WCC), o que converge com o IMC-z da SBP. Onde divergem da SBP, a conduta do site segue a SBP (e, na falta dela, o Ministério da Saúde).
- Confira a VIP: crianças que fizeram 4 anos antes de agosto de 2026 podem estar sem o 2º reforço; no SUS, o resgate vai até 4 anos, 11 meses e 29 dias.
- Aproveite a consulta para aplicar todos os reforços previstos (DTP/DTPa, VIP, febre amarela e, no SUS, varicela).
- Meça a acuidade monocular com LEA ou HOTV e registre o limiar de 20/40.
- Garanta a consulta oftalmológica completa antes da alfabetização.
- Use a consulta como uma revisão de prontidão escolar: linguagem, coordenação fina, autonomia e comportamento.
12.Próxima consulta
Pelo calendário da SBP, a próxima consulta é aos 4 anos e 6 meses (semestral até os 5 anos). Pela Caderneta do MS, a próxima é anual, aos 5 anos.
13.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Consulta de puericultura — periodicidade.
- Ministério da Saúde. Caderneta da Criança, 7ª ed., 2024.
- SBP. Calendário de Vacinação 2026/2027; Ministério da Saúde, Calendário técnico nacional; Nota Técnica nº 64/2026 (2º reforço da VIP).
- SBOP/SBP/CBO. Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra.
- SBP. Hipertensão arterial na infância e adolescência, 2019.
- SBP. Dislipidemia na criança e no adolescente, 2020.
- SBP. Atualização em hipovitaminose D, nov/2024 (resumo); Ministério da Saúde, PNSVA.
- Ministério da Saúde. Nota Técnica Conjunta nº 134/2025-CGAN/DEPPROS/SAPS/MS; CGESCO/DESCO/SAPS/MS — administração e armazenamento das doses de vitamina A do PNSVA nas UBS, abril de 2025.
- SBP. #MenosTelas #MaisSaúde, 2024; Higiene do sono, 2021.
- American Academy of Pediatrics. Periodicity Schedule, fev/2025.
- UK National Screening Committee. Child vision screening; National Child Measurement Programme.
- Oxford Health NHS FT. Child development review 3–4 anos; Vision screening.
- Cambridgeshire & Peterborough Healthy Child Programme. Health visiting and school nursing.
- PrevInfad/AEPap. Visión, 2016; Hipertensión arterial, 2006.
- Johns Hopkins Health Plans. HEDIS Quality Measure Toolkit — medidas pediátricas (W30, WCV, CIS-E, TFC, WCC, IMA-E, DSF-E, TSC-E, CHL, PDS-E), baseado no Bright Futures/AAP. Página sem data de versão, consultada em 02/10/2026.
- Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Primary Care — Your Visit. Página sem data de versão, consultada em 02/10/2026.