Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
Em resumo
Regurgitar é normal no lactente: o refluxo gastroesofágico fisiológico tem pico entre 1 e 4 meses e costuma resolver até 12–24 meses, sem prejuízo do crescimento. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) existe quando o refluxo causa sintomas incômodos ou complicações (esofagite, recusa alimentar com baixo ganho de peso, sintomas respiratórios). Irritabilidade ou choro isolados raramente são DRGE e não justificam inibidor de bomba de prótons (IBP) (NASPGHAN/ESPGHAN 2018, NICE NG1, SBP). O manejo inicial é tranquilizar a família, evitar excesso de volume, fracionar as mamadas e, na fórmula, usar espessamento. Se houver suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna de exclusão. IBP apenas por 4–8 semanas, em casos selecionados. A maioria é tratada em casa (🟢/🟡). Vômito bilioso, vômito em jato com desidratação, hematêmese, distensão abdominal, letargia, febre com toxemia ou fontanela abaulada exigem pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
- Refluxo gastroesofágico (RGE): passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação ou vômito. É fisiológico em lactentes, sobretudo após as mamadas.
- Regurgitação do lactente (Roma IV): lactente de 3 semanas a 12 meses com duas ou mais regurgitações por dia durante pelo menos 3 semanas, sem náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de crescimento, dificuldade alimentar ou postura anormal. Pico entre 1 e 4 meses; resolve espontaneamente até 12–24 meses (SBP, AEP).
- DRGE: RGE que causa sintomas incômodos ou complicações — recusa alimentar com baixo ganho de peso, esofagite, hematêmese, sintomas respiratórios recorrentes, postura de Sandifer (NASPGHAN/ESPGHAN 2018).
- DRGE refratária: sem resposta após 8 semanas de tratamento otimizado.
- Vômito × regurgitação: o vômito é expulsão forçada com contração abdominal; a regurgitação é passiva e sem esforço. Vômitos exigem pensar além do refluxo.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Regurgitação sem esforço, lactente feliz, ganho de peso adequado, exame normal, início antes dos 6 meses, sem sinais de alarme | Tranquilizar; revisar técnica e volume das mamadas; sem medicamentos nem exames; acompanhamento de rotina |
| 🟡 Moderada | Regurgitação frequente com irritabilidade marcante, recusa ou dificuldade alimentar, ganho de peso limítrofe; suspeita de alergia à proteína do leite de vaca; sintomas típicos de esofagite na criança maior | Medidas alimentares, espessamento, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna; reavaliação em 1–2 semanas (peso); se persistir, gastroenterologia pediátrica; IBP apenas em casos selecionados |
| 🔴 Grave | Vômito bilioso; vômito em jato com desidratação ou alcalose; hematêmese ou melena; distensão abdominal, massa ou abdome doloroso; letargia, convulsão, fontanela abaulada, perímetro cefálico em aumento rápido; febre com toxemia; apneia ou episódio breve resolvido inexplicado com cianose; desidratação | Encaminhar ao pronto-socorro/hospital para avaliação cirúrgica, neurológica ou infecciosa |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 2 meses com vômitos (estenose hipertrófica de piloro, má rotação com volvo, sepse, erro inato do metabolismo).
- Prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia.
- Doença neurológica, síndrome genética, atresia de esôfago operada, hérnia diafragmática.
- Atopia pessoal ou familiar (maior chance de alergia à proteína do leite de vaca).
- Contexto social que impede observação.
3.Diagnóstico no consultório
- O diagnóstico do RGE fisiológico é clínico: história alimentar (volume, intervalo, técnica, preparo da fórmula), curva de peso e exame físico completo, incluindo fontanela, perímetro cefálico, abdome e desenvolvimento.
- Excesso de volume é causa frequente de regurgitação em lactentes alimentados com fórmula; calcular a ingestão por quilo.
- Exames: não são necessários no lactente com regurgitação e sem sinais de alarme (NICE NG1, NASPGHAN/ESPGHAN). A seriografia esôfago-estômago-duodeno não diagnostica DRGE; serve para anatomia (má rotação, estenose) quando indicada. pHmetria, impedâncio-pHmetria e endoscopia ficam com o gastroenterologista.
- Ultrassonografia de piloro na suspeita de estenose hipertrófica (vômitos em jato não biliosos, geralmente entre 2 e 8 semanas, lactente faminto após vomitar).
- Urina tipo 1 e urocultura se regurgitação começar após os 6 meses, houver febre ou baixo ganho de peso (NICE).
Sinais de alarme que indicam outra causa (NICE NG1, NASPGHAN/ESPGHAN 2018, SBP 2024, AEP 2023)
- Vômito bilioso (verde) ou em jato persistente.
- Hematêmese (excluir sangue deglutido do mamilo) ou sangue nas fezes.
- Início após 6 meses ou persistência além de 12–18 meses.
- Distensão abdominal, dor ou massa palpável.
- Febre, letargia, convulsão, fontanela abaulada, aumento rápido do perímetro cefálico (> 1 cm por semana), vômitos matinais.
- Perda de peso ou déficit de crescimento; diarreia crônica.
- Disúria; hepatoesplenomegalia; síndrome genética ou doença crônica.
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Estenose hipertrófica do piloro; má rotação com volvo; invaginação; hérnia encarcerada.
- Infecção urinária, meningite, sepse.
- Hipertensão intracraniana (hidrocefalia, hematoma subdural, inclusive por trauma não acidental).
- Erros inatos do metabolismo, hiperplasia adrenal congênita.
- Alergia à proteína do leite de vaca (APLV), com sobreposição importante de sintomas.
- Superalimentação.
4.Tratamento em casa
Regurgitação fisiológica (🟢)
- Explicar a história natural e o caráter benigno; o objetivo é tranquilizar a família e evitar medicalização.
- Manter o aleitamento materno exclusivo; não trocar de fórmula sem motivo.
- Evitar excesso de volume; mamadas menores e mais frequentes se o volume estiver acima do necessário (NICE).
- Arrotar durante e após as mamadas; evitar compressão abdominal (roupas apertadas, posição sentada encurvada logo após a mamada).
- Dormir sempre de barriga para cima, em superfície firme e plana; não elevar a cabeceira nem usar posição prona ou lateral para dormir (risco de morte súbita; SBP, AEP, NASPGHAN/ESPGHAN).
- Evitar exposição ao tabaco.
Suspeita de DRGE no lactente (🟡) — passos sequenciais
- Espessamento: fórmula antirregurgitação (espessada com amido ou goma de alfarroba) no lactente com fórmula; o leite materno ordenhado pode ser espessado (NASPGHAN/ESPGHAN). O NICE sugere teste de alginato por 1–2 semanas no lactente amamentado com regurgitação e desconforto importantes, após avaliação da amamentação.
- Teste com fórmula extensamente hidrolisada (ou de aminoácidos) por 2–4 semanas no lactente com fórmula; no amamentado, dieta materna de exclusão do leite de vaca (a AAP inclui ovo) por 2–4 semanas. Se melhorar, confirmar APLV com reintrodução programada.
- IBP só se as medidas acima falharem e houver sintomas sugestivos de DRGE (recusa alimentar inexplicada, sofrimento marcante ou baixo ganho de peso — NICE), idealmente com o gastroenterologista. Teste por 4 semanas (NICE) a 8 semanas (NASPGHAN/ESPGHAN, SBP); reavaliar e suspender se não houver resposta.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Fórmula antirregurgitação | Volume habitual para peso e idade | Conforme rotina | Enquanto houver regurgitação importante | Reduz a regurgitação visível, não o refluxo ácido |
| Fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos | Volume habitual | Conforme rotina | Teste de 2–4 semanas | Na suspeita de APLV |
| Omeprazol | SBP 2024: faixa de 1–4 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia) na tabela do guia — o texto do mesmo guia e a NASPGHAN/ESPGHAN 2018 usam 0,7–3,5 mg/kg/dia; iniciar pela menor dose da faixa (dose habitual em torno de 1 mg/kg/dia; conferir faixa etária aprovada em bula) | 1x/dia, 30 min antes da mamada ou refeição | 4–8 semanas, depois reavaliar e retirar | Apenas DRGE com indicação; não para choro ou regurgitação isolados |
| Outros IBP (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol) | Conforme bula e faixa etária aprovada | 1x/dia | 4–8 semanas | Mesmas indicações; SBP cita famotidina como alternativa em casos leves |
| Alginato | Conforme bula | Após as mamadas | Teste de 1–2 semanas (NICE) | Opção do NICE; não usar junto com espessante |
O que não fazer
- Não usar IBP nem anti-H2 para regurgitação isolada ou choro e irritabilidade em lactente saudável (NICE, NASPGHAN/ESPGHAN, AAP, SBP). Os IBP não reduzem o choro e aumentam o risco de gastroenterite, pneumonia e alterações da microbiota.
- Não usar procinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida): sem eficácia comprovada e com risco cardiovascular ou extrapiramidal (SBP, NASPGHAN/ESPGHAN; NICE só com especialista).
- Não usar posição prona, lateral ou cabeceira elevada para dormir; não usar travesseiros antirrefluxo.
- Não pedir seriografia, pHmetria ou ultrassonografia para diagnosticar refluxo no lactente saudável.
- Não suspender o aleitamento materno.
Criança maior e adolescente: pirose e dor epigástrica típicas justificam teste empírico com IBP por 4 semanas (NICE; NASPGHAN/ESPGHAN até 4–8 semanas), com medidas de estilo de vida (controle de peso, evitar refeições tardias e alimentos que desencadeiam os sintomas). Sem resposta ou com recorrência: gastroenterologia.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Vômito bilioso em qualquer idade — urgência cirúrgica até prova em contrário (má rotação com volvo).
- Vômitos em jato persistentes com desidratação, letargia ou perda de peso (estenose de piloro).
- Hematêmese não explicada por sangue deglutido, melena.
- Abdome distendido, doloroso ou com massa; suspeita de invaginação ou hérnia encarcerada.
- Fontanela abaulada, convulsão, letargia, aumento rápido do perímetro cefálico, suspeita de trauma craniano.
- Febre com toxemia ou lactente < 3 meses febril.
- Desidratação moderada a grave; apneia ou cianose associadas às mamadas.
Como encaminhar
- Suspender a alimentação oral no vômito bilioso ou na suspeita cirúrgica; se disponível e o transporte for demorado, sonda nasogástrica aberta.
- Iniciar hidratação venosa se houver desidratação ou choque e o consultório tiver estrutura (ver Diarreia aguda e desidratação, Plano C).
- Decúbito lateral no lactente que vomita e está sonolento; oxigênio se houver desconforto respiratório ou cianose.
- Contatar o serviço de destino, idealmente com cirurgia pediátrica; SAMU (192) se houver instabilidade ou sinais neurológicos.
- Relatório com início, características dos vômitos (bilioso, jato, sangue), curva de peso e exame.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Regurgitar é comum e costuma melhorar sozinho até o primeiro ano; o importante é o bebê ganhar peso e estar bem."
- "Deite o bebê sempre de barriga para cima para dormir, em colchão firme, sem travesseiro e sem elevar a cabeceira."
- "Não use remédios para refluxo por conta própria; eles não diminuem o choro e podem trazer efeitos colaterais."
- Retorno para pesagem em 1–2 semanas quando houver ajuste alimentar ou teste com fórmula hidrolisada; depois, nas consultas de rotina.
- Procurar o pronto-socorro se: vômito verde ou amarelo-esverdeado; vômitos em jato repetidos; sangue no vômito ou fezes pretas; barriga inchada e dura; moleira estufada; sonolência, moleza ou convulsão; febre com bebê abatido; fralda seca por muitas horas; bebê que fica roxo ou para de respirar durante as mamadas.
Veja também, nesta Biblioteca: Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV) (Alergia e Imunologia).
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | SBP GPO Doença do refluxo gastroesofágico (2024); Manual Distúrbios GI funcionais (2022) | Lightdale e Gremse, Pediatrics 2013 (resumo AAFP 2014); NASPGHAN/ESPGHAN 2018 (Rosen) | NG1 (14/01/2015; atualizada 09/10/2019) | Protocolo AEP/SEGHNP — Reflujo gastroesofágico y esofagitis, 2023 | Health Library — GERD in Children (para famílias, sem data) | Boston Children's — GERD (para famílias, sem data) | Sem protocolo local aberto — segue o NICE |
| Regurgitação fisiológica | Roma IV; sem medicamentos; resolução até 24 meses | Tranquilizar; evitar superprescrição de IBP (relatório clínico 2013) | Tranquilizar; não investigar sem sinais de alarme | Pico 1–4 meses; resolve até 12–24 meses | Comum < 2 anos e sem consequências; a maioria resolve aos 12–14 meses | Normal no lactente que cresce bem, sem tratamento; a maioria supera por volta de 1 ano | Segue o NICE |
| Medidas alimentares | Evitar excesso de volume, fórmula espessada | Espessamento; fórmula hidrolisada | Revisar volume, mamadas menores e frequentes, espessamento; alginato no amamentado | Evitar sobrealimentação, espessamento | Manter ereto 30 min após a mamada, arrotar, bico adequado; cereal de arroz na fórmula pode ajudar | Primeiro, medidas sem medicamento: posição e forma de alimentar | Segue o NICE |
| Teste de APLV | Fórmula extensamente hidrolisada ou aminoácidos 2–4 semanas | Dieta materna sem leite e ovo ou fórmula hidrolisada, 2–4 semanas | Referenciar se atopia ou sintomas sugestivos | Dieta sem proteína do leite de vaca 2–4 semanas | Fórmula sem leite ou soja se houver possível alergia | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| IBP | Esofagite ou doença ácida comprovada; 4–8 semanas | Preferir IBP a procinéticos, com cautela contra excesso | Não para regurgitação isolada; teste de 4 semanas se dificuldade alimentar, sofrimento ou baixo ganho | Após falha das medidas dietéticas, 4–8 semanas | Anti-H2 ou IBP prescritos (sem critérios) | Medicamentos que reduzem o ácido (sem critérios) | Segue o NICE |
| Procinéticos | Não usar domperidona, metoclopramida, bromoprida | Evidência insuficiente | Não oferecer (só especialista) | Papel secundário | Cita medicamento que acelera o esvaziamento gástrico | Cita medicamentos que aceleram o esvaziamento gástrico | Segue o NICE |
| Posição | Supina para dormir | Supina para dormir | Não recomenda posição como tratamento | Não usar medidas posturais | Consultar o médico antes de elevar a cabeceira do berço (segurança do sono) | Mudança de posição durante a alimentação (sem detalhe) | Segue o NICE |
Leitura: as diretrizes convergem em separar a regurgitação fisiológica (que não se trata com medicamento) da DRGE, em recusar IBP para choro isolado e em proscrever procinéticos e posição prona. Todas priorizam medidas alimentares e o teste com fórmula hidrolisada ou dieta materna antes da supressão ácida, pela sobreposição com a APLV. As diferenças são de detalhe: o NICE propõe teste de IBP de 4 semanas quando há dificuldade alimentar, sofrimento marcante ou baixo ganho de peso e oferece alginato ao lactente amamentado; a NASPGHAN/ESPGHAN e a SBP falam em 4–8 semanas e reservam o IBP sobretudo à esofagite; a AAP (2013) admite posição prona apenas com o lactente acordado e supervisionado. Johns Hopkins e Boston Children's (páginas para famílias) concordam que a regurgitação do lactente que cresce bem não se trata com medicamento e começam pelas medidas alimentares, mas ainda citam medicamentos que aceleram o esvaziamento gástrico (procinéticos), que a SBP, a NASPGHAN/ESPGHAN e o NICE não recomendam; o Johns Hopkins troca a fórmula por "sem leite ou soja" na suspeita de alergia, sem especificar o hidrolisado. Posição do site: segue a SBP (GPO 2024): sem procinéticos, IBP só na esofagite ou na doença ácida comprovada e posição supina para dormir.
Pontos práticos
- "Lactente que regurgita, cresce e está feliz" não precisa de exame nem remédio.
- Choro e irritabilidade isolados não são indicação de IBP.
- Antes de qualquer medicamento: ajustar volume, fracionar, espessar e, se suspeita de APLV, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna.
- Vômito bilioso é urgência cirúrgica em qualquer idade.
- Vômito em jato entre 2 e 8 semanas de vida: ultrassonografia de piloro.
- Início após 6 meses, fontanela abaulada ou baixo ganho de peso apontam para outra causa.
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Orientação — Doença do refluxo gastroesofágico, 2024. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança menor de 4 anos (manual), 2022. PDF
- NASPGHAN/ESPGHAN. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (Rosen et al.), 2018 — resumo. PDF
- NICE. NG1 — Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management, 2015. nice.org.uk
- American Academy of Pediatrics. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician (Lightdale, Gremse), 2013 — resumo AAFP, 2014. aafp.org
- AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología — Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños (Carabaño Aguado, Armas Ramos, Ortigosa Castillo), 2023. PDF
- Johns Hopkins Medicine. Health Library — GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) in Children (página para famílias, sem data; cópia do Internet Archive de 09/11/2025, consultada em 02/10/2026). hopkinsmedicine.org
- Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) (página para famílias, sem data; cópia do Internet Archive de 11/09/2025, consultada em 02/10/2026). childrenshospital.org