Parasitoses intestinais

1.O que é e como se apresenta

• Transmissão: fecal-oral (água, alimentos, mãos) — giárdia, ameba, áscaris, tricúris, oxiúros, toxocara (ovos de fezes de cães e gatos); penetração cutânea de larvas no solo — ancilostomídeos e Strongyloides.
• Faixa etária: pré-escolares e escolares; a enterobíase é comum em creches e escolas mesmo em famílias de melhor condição.
• Quadro clínico por agente:
  • Giardíase: diarreia aguda ou crônica, fezes volumosas e gordurosas, distensão, dor abdominal, flatulência; pode causar má absorção, intolerância à lactose secundária e déficit de crescimento.
  • Amebíase (Entamoeba histolytica): a maioria é portadora assintomática; colite com disenteria (fezes com muco e sangue, tenesmo); raramente abscesso hepático (febre, dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia dolorosa). E. coli, E. dispar e Endolimax nana não são patogênicas.
  • Ascaridíase: geralmente assintomática; dor abdominal, eliminação de vermes; fase pulmonar (tosse, sibilância, infiltrado, eosinofilia — síndrome de Löffler); cargas altas causam suboclusão.
  • Ancilostomíase: anemia ferropriva, hipoalbuminemia, prurido no local de penetração.
  • Tricuríase: cargas altas causam disenteria crônica, anemia e prolapso retal.
  • Enterobíase (oxiuríase): prurido anal noturno, irritabilidade, sono agitado; vulvovaginite em meninas.
  • Estrongiloidíase: dor epigástrica, diarreia, urticária, larva currens, eosinofilia; autoinfecção permite persistência por décadas e, na imunossupressão (corticoide, HTLV-1, transplante), hiperinfecção com sepse por bactérias entéricas e alta mortalidade.
  • Toxocaríase (larva migrans visceral e ocular): eosinofilia, hepatomegalia, febre, sibilância; forma ocular com perda visual unilateral e leucocoria.
• Pistas: eosinofilia sugere helmintos com fase tecidual (áscaris, ancilostomídeos, Strongyloides, toxocara); protozoários não causam eosinofilia.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Desnutrição, idade < 2 anos, anemia prévia, pica.
• Imunossupressão: corticoide sistêmico, quimioterapia, transplante, HTLV-1 — risco de hiperinfecção por Strongyloides.
• Ausência de saneamento, água não tratada, andar descalço, contato com cães e gatos não vermifugados.

3.Diagnóstico no consultório

• Parasitológico de fezes: três amostras em dias diferentes (SBP); preferir métodos de concentração (Hoffman/Lutz, Faust para cistos, Baermann-Moraes para larvas de Strongyloides). Kato-Katz quantifica ovos.
• Enterobíase: fita adesiva perianal (Graham) pela manhã, antes do banho, em 3 dias; o parasitológico comum raramente detecta.
• Estrongiloidíase: sensibilidade baixa do exame direto; Baermann-Moraes e sorologia (SBP) aumentam o rendimento. Rastrear ou tratar empiricamente antes de corticoide prolongado ou imunossupressão (SBP, CDC).
• Amebíase: a microscopia não distingue E. histolytica de E. dispar; antígeno fecal ou PCR quando disponíveis. Ultrassonografia na suspeita de abscesso hepático.
• Toxocaríase: hemograma (eosinofilia), sorologia (ELISA), avaliação oftalmológica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Diarreia crônica: doença celíaca, intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca, doença inflamatória intestinal.
• Disenteria: shigelose, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva e produtora de toxina Shiga (síndrome hemolítico-urêmica).
• Obstrução intestinal: invaginação, volvo, bridas, fecaloma.
• Prurido anal: dermatite de fraldas, candidíase, dermatite estreptocócica perianal, abuso sexual.

4.Tratamento em casa

• Nitazoxanida tem amplo espectro (protozoários e helmintos) e é alternativa prática, 7,5 mg/kg 12/12 h por 3 dias (SBP); não substitui a ivermectina na estrongiloidíase nem o albendazol como primeira escolha nos geo-helmintos.
• Nota sobre o Documento Científico da SBP de 2020 (Parasitoses intestinais): mantido como fonte por ser da SBP, mas contém erros de digitação de dose — praziquantel "100 mg/kg" para as tênias (a dose correta é 5–10 mg/kg em dose única) e albendazol "15 mg/dia" na neurocisticercose (a unidade correta é mg/kg/dia). O site usa as doses corretas da bula e do Guia Prático de Atualização (GPA) da SBP de 2020.
• Albendazol em menores de 2 anos: 200 mg (metade da dose), a partir de 1 ano, conforme OMS, Ministério da Saúde, SBP e bula (Zentel®); abaixo de 1 ano, avaliar caso a caso.
• Ivermectina: segurança não estabelecida abaixo de 15 kg (CDC).
• Enterobíase — medidas de higiene por pelo menos 2 semanas após o tratamento: unhas curtas, lavar as mãos, banho matinal, troca e lavagem de roupas íntimas, de cama e toalhas; os ovos sobrevivem cerca de 2 semanas no ambiente (NHS).
• Controle de cura: parasitológico 7, 14 e 21 dias após o tratamento nas infecções sintomáticas, ou repetir o tratamento se não for possível (SBP). Tratar a família nas helmintíases, principalmente na enterobíase (SBP).
• Suporte: hidratação oral, retirada temporária de lactose se houver intolerância secundária, ferro na anemia (hemograma e ferritina na ancilostomíase e na tricuríase maciça).
• Não usar: antiparasitário repetido sem diagnóstico em criança com dor funcional; ivermectina em menores de 15 kg; anti-helmíntico no quadro de obstrução por áscaris (a morte dos vermes pode piorar o enovelamento) antes da resolução da obstrução.

Tratamento coletivo (desparasitação em massa)

• A OMS e o Ministério da Saúde (Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases, 2018) recomendam tratamento coletivo com albendazol em escolares conforme a prevalência local: > 50%, duas vezes ao ano; 20–50%, uma vez ao ano; < 20%, tratar apenas os casos positivos.
• Há divergência entre documentos da SBP: o Guia Prático de 2020 (Gastroenterologia e Infectologia) registra que o Brasil deixou a situação endêmica de geo-helmintíases em 2016, sem necessidade de administração em massa em nível nacional; o documento de Pediatria Ambulatorial (2020) admite tratamento empírico de amplo espectro 2 a 3 vezes ao ano em áreas de risco. Na prática, a decisão depende da prevalência local e das condições de saneamento.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Suboclusão ou obstrução intestinal por áscaris: cólicas, vômitos (às vezes com vermes), distensão, massa palpável, parada de eliminação de fezes. No hospital: hidratação venosa, sonda nasogástrica, óleo mineral por sonda até eliminação retal e anti-helmíntico somente após a resolução; cirurgia se houver sinais de isquemia, perfuração ou volvo (SBP).
• Migração biliar ou pancreática de áscaris: icterícia, dor em hipocôndrio direito, febre (colangite), dor epigástrica intensa (pancreatite).
• Abscesso hepático amebiano ou colite amebiana grave (disenteria com toxemia, distensão, suspeita de megacólon tóxico).
• Hiperinfecção por Strongyloides: imunossuprimido com febre, diarreia, dor abdominal, tosse, infiltrado pulmonar, sepse por gram-negativos ou meningite.
• Desidratação moderada a grave ou vômitos incoercíveis.
• Anemia grave com taquicardia, dispneia ou insuficiência cardíaca.
• Toxocaríase com acometimento ocular (encaminhamento oftalmológico) ou neurológico.

Como encaminhar

1. Jejum e, se houver vômitos e distensão, posição lateral; não administrar anti-helmíntico na suspeita de obstrução.
2. Acesso venoso e soro fisiológico 20 mL/kg se houver sinais de desidratação grave ou choque.
3. Oxigênio se houver desconforto respiratório ou anemia grave com instabilidade.
4. Contatar o serviço de destino (cirurgia pediátrica na obstrução ou migração biliar); SAMU (192) se houver instabilidade.
5. Relatório com exames, parasitos identificados, medicamentos já administrados e uso de imunossupressores.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Os vermes passam pelas fezes e pela terra: lave as mãos após usar o banheiro e antes de comer, lave bem frutas e verduras, use água tratada ou fervida e calçados."
• "No caso do oxiúro, toda a família toma o remédio junto e repete em 2 semanas; unhas curtas, banho de manhã e troca de roupas de cama."
• Retorno para controle de cura e, se houver anemia, para acompanhar o hemograma em 4–8 semanas.
• Procurar o pronto-socorro se: vômitos repetidos, barriga inchada e dura, cólicas fortes, parada das fezes; olhos ou pele amarelados; sangue nas fezes com febre alta ou prostração; sinais de desidratação; palidez intensa com cansaço ou falta de ar.

7.Comparação com as referências

Leitura: as doses de albendazol, mebendazol, metronidazol e ivermectina são semelhantes entre SBP, CDC e a referência espanhola; há consenso em repetir o tratamento da enterobíase após 2 semanas, tratar toda a família e respeitar o limite de 15 kg para a ivermectina. As diferenças estão na idade mínima do albendazol (1 ano pela OMS, MS e SBP; bula espanhola mais restritiva) e na maior variedade de opções usadas no Brasil (secnidazol, nitazoxanida, pamoato de pirvínio). O tratamento coletivo é uma política de saúde pública de países endêmicos (OMS, MS), sem equivalente nas referências dos EUA, do Reino Unido e da Espanha. Johns Hopkins confirma as opções da giardíase (metronidazol, tinidazol, nitazoxanida), sem doses; Boston Children's não tem posição localizada sobre parasitoses intestinais.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos de Gastroenterologia e Infectologia. Parasitoses intestinais — diagnóstico e tratamento, Guia Prático de Atualização, 2020. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Pediatria Ambulatorial. Parasitoses intestinais, Documento Científico, 2020. PDF — contém erros de digitação de dose (praziquantel "100 mg/kg" nas tênias; albendazol "15 mg/dia" na neurocisticercose); o site usa as doses corretas da bula e do GPA 2020.
• Ministério da Saúde. Guia prático para o controle das geo-helmintíases, 2018. PDF
• World Health Organization. Soil-transmitted helminth infections (fact sheet). who.int
• CDC. Clinical care of soil-transmitted helminths. cdc.gov
• CDC. Clinical care of Strongyloides. cdc.gov
• NHS. Threadworms. nhs.uk
• Guía-ABE. Parasitosis intestinales, 2021; Antiparasitarios en pediatría, 2022. Parasitosis; Antiparasitarios
• AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023 (capítulo Parasitosis intestinales). PDF
• Johns Hopkins Medicine. Giardiasis (página para famílias, sem data na página; consultada em 10/2026). hopkinsmedicine.org
• GSK. Zentel® (albendazol) — bula (crianças de 1 a 2 anos: 200 mg; a partir de 2 anos: 400 mg). bulas.med.br