Constipação intestinal

1.O que é e como se apresenta

• Constipação funcional — Roma IV, criança < 4 anos: pelo menos 2 critérios por 1 mês: 2 ou menos evacuações por semana; história de retenção fecal excessiva; evacuações dolorosas ou fezes endurecidas; fezes de grande diâmetro; grande massa fecal no reto. Na criança que já controla os esfíncteres, acrescentam-se pelo menos 1 episódio semanal de incontinência fecal e fezes que entopem o vaso.
• Roma IV, criança ≥ 4 anos: pelo menos 2 critérios, pelo menos 1 vez por semana, por no mínimo 1 mês, incluindo os acima e postura de retenção; sem critérios para síndrome do intestino irritável.
• Etiologia: funcional em mais de 90%; gatilhos comuns são desmame e introdução alimentar, retirada das fraldas, entrada na escola, doença aguda e fissura anal.
• Picos: introdução de alimentos sólidos, treinamento esfincteriano e início da vida escolar.
• Escape fecal (incontinência por transbordamento): perda involuntária de fezes amolecidas ao redor do fecaloma; costuma ser confundido com diarreia.
• Disquezia do lactente (Roma IV): lactente < 9 meses, saudável, com pelo menos 10 minutos de esforço e choro antes de evacuar fezes macias. Resulta da falta de coordenação entre a prensa abdominal e o relaxamento do assoalho pélvico; resolve sozinha.

2.Classificação de gravidade

Sinais de alarme de causa orgânica (NICE CG99, ESPGHAN/NASPGHAN 2014, SBP 2024, AEP 2023)

• Eliminação de mecônio após 48 horas no recém-nascido a termo; início no primeiro mês de vida; história familiar de doença de Hirschsprung.
• Fezes em fita (em especial no lactente); ampola retal vazia com fezes explosivas ao retirar o dedo no toque.
• Distensão abdominal importante com vômitos; vômitos biliosos.
• Déficit de crescimento ou perda de peso (NICE: investigar doença celíaca e hipotireoidismo).
• Sangue nas fezes sem fissura; febre.
• Alterações neurológicas de membros inferiores (força, reflexos, sensibilidade), atraso motor.
• Alterações da coluna lombossacral: tufo de pelos, fosseta sacral atípica, lipoma, desvio da prega glútea, agenesia sacral.
• Anomalias anais (ânus anteriorizado ou estenótico), fístulas perianais, ânus patuloso.

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a refratariedade

• Longa duração dos sintomas antes do tratamento; escape fecal.
• Deficiência intelectual, paralisia cerebral, autismo, doença neuromuscular.
• Uso de medicamentos constipantes (opioides, anticolinérgicos, ferro em dose alta).
• Estresse familiar; considerar abuso sexual nos quadros atípicos.

3.Diagnóstico no consultório

• Diagnóstico clínico: história (início, mecônio, frequência e consistência pela escala de Bristol, dor, sangue, escape, retenção, dieta, fatores psicossociais) e exame (crescimento, abdome, região perianal, coluna lombossacral, neurológico de membros inferiores).
• Toque retal: não é obrigatório quando o diagnóstico é claro; indicado se houver dúvida diagnóstica ou sinais de alarme, feito por profissional capaz de reconhecer anomalias anatômicas e sinais de Hirschsprung (NICE, ESPGHAN/NASPGHAN).
• Radiografia simples de abdome: não usar para diagnosticar constipação funcional (NICE, ESPGHAN/NASPGHAN, AGA/NASPGHAN 2026); pode ajudar apenas se o exame físico não for possível.
• Exames laboratoriais: não de rotina. Com déficit de crescimento ou refratariedade: TSH e T4 livre, anticorpo antitransglutaminase IgA com IgA total, cálcio.
• Encaminhamento para investigação (manometria anorretal, biópsia retal, ressonância de coluna) quando houver sinais de alarme ou refratariedade.
• APLV: na constipação do lactente refratária ao tratamento, a ESPGHAN/NASPGHAN (2014) admite teste de 2–4 semanas sem proteína do leite de vaca, orientado por especialista.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Doença de Hirschsprung; malformações anorretais.
• Disrafismo espinhal oculto, medula presa, tumores medulares.
• Hipotireoidismo, doença celíaca, hipercalcemia, fibrose cística (íleo meconial no período neonatal).
• Intoxicação por chumbo; botulismo do lactente (constipação com hipotonia, sucção fraca, ptose).

4.Tratamento em casa

Desimpactação — quando há fecaloma palpável ou escape fecal.

• Primeira escolha: PEG oral 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias (ESPGHAN/NASPGHAN 2014; SBP usa 3 dias; AEP até 7 dias). O NICE usa esquema escalonado de PEG 3350 com eletrólitos e associa laxativo estimulante se não houver resultado em 2 semanas.
• Avisar que no início pode haver aumento do escape fecal e cólicas.
• Enemas são alternativa quando o PEG não está disponível ou falhou: soro fisiológico 5–10 mL/kg abaixo de 1 ano e 6 mL/kg acima de 1 ano (SBP, GPO 2024; AEP: 5 mL/kg). O NICE só usa via retal após falha de todos os medicamentos orais, com consentimento da família. Enema de fosfato de sódio: contraindicado abaixo de 1 ano; acima de 1 ano é admitido (2,5 mL/kg), mas a SBP (GPO 2024) recomenda evitá-lo pelo risco de hiperfosfatemia e hipocalcemia, e deve ser usado com cautela em qualquer idade. Divergência: a bula brasileira (por exemplo L-Enema®) o contraindica abaixo de 2 anos; o NICE o reserva ao hospital. O site segue a SBP.

Manutenção — iniciar logo após a desimpactação (ou direto, se não houver fecaloma).

• PEG: dose inicial em torno de 0,4 g/kg/dia (ESPGHAN/NASPGHAN 2014), ajustada para 1–2 evacuações macias por dia sem dor; SBP e AEP citam a faixa de 0,2–0,8 g/kg/dia.
• Duração: no mínimo 2 meses; manter até pelo menos 1 mês sem sintomas e depois reduzir gradualmente (ESPGHAN/NASPGHAN, SBP, AEP). O NICE fala em manter por várias semanas após a normalização, o que pode levar meses. Evitar retirada durante o treinamento esfincteriano.

Medidas comportamentais e alimentares

• Sentar no vaso por 5–10 minutos após as principais refeições (reflexo gastrocólico), com redutor de assento e apoio para os pés (SBP).
• Diário de evacuações; reforço positivo (calendário de estrelas), sem punição.
• Adiar o treinamento esfincteriano se houver retenção; retomar quando as fezes estiverem macias.
• Dieta equilibrada, com fibras adequadas para a idade (frutas, verduras, leguminosas, cereais integrais) e líquidos suficientes; evitar excesso de leite de vaca. Medidas dietéticas isoladas não são tratamento de primeira linha (NICE), e não há evidência para suplemento de fibras ou líquidos extras além do normal (ESPGHAN/NASPGHAN 2014).
• Atividade física regular.
• Não usar probióticos para constipação: nenhuma cepa se mostrou eficaz (ESPGHAN 2023).

Disquezia do lactente

• Explicar o caráter benigno e autolimitado.
• Não usar laxativos, supositórios nem estimulação retal (termômetro, haste flexível), que atrasam o aprendizado da coordenação (SBP, AEP).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Distensão abdominal importante com vômitos, dor intensa e parada de eliminação de gases (obstrução).
• Febre, diarreia explosiva e distensão em lactente com constipação desde o nascimento (enterocolite de Hirschsprung, emergência).
• Recém-nascido sem eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas com distensão ou vômitos.
• Fraqueza aguda de membros inferiores, alteração da marcha ou retenção urinária (compressão medular).
• Lactente com constipação, hipotonia, sucção fraca e ptose (botulismo).
• Impactação que não se resolve com tratamento oral e exige desimpactação sob supervisão hospitalar.

Encaminhamento ambulatorial à gastroenterologia pediátrica: sinais de alarme sem urgência (fezes em fita, mecônio tardio já no passado, déficit de crescimento) e constipação refratária, sem resposta ao tratamento adequado (SBP).

Como encaminhar

1. Suspender a oferta oral se houver vômitos ou suspeita de obstrução.
2. Acesso venoso e hidratação se houver desidratação ou toxemia, quando o consultório tiver estrutura.
3. Não fazer enema na suspeita de enterocolite ou obstrução mecânica.
4. Contatar o serviço de destino, idealmente com cirurgia pediátrica; SAMU (192) se houver instabilidade.
5. Relatório com início dos sintomas, eliminação do mecônio, laxativos e doses usados e achados do exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A prisão de ventre da criança quase sempre não é doença grave, mas o tratamento é longo: o remédio deve ser mantido por meses, mesmo depois de melhorar."
• "O laxativo usado não vicia; parar cedo demais é a principal causa de volta dos sintomas."
• "A sujeira na roupa íntima não é preguiça; é consequência da prisão de ventre."
• "Sente a criança no vaso depois das refeições, com os pés apoiados, e elogie as tentativas."
• Contato em 48–72 h durante a desimpactação; retorno em 1–2 semanas para ajuste da dose e depois a cada 1–2 meses até a retirada.
• Procurar o pronto-socorro se: barriga muito inchada com vômitos; vômito verde; dor forte e contínua; febre com diarreia explosiva em bebê que sempre teve intestino preso; fraqueza nas pernas ou dificuldade para urinar.

7.Comparação com as referências

Leitura: há ampla convergência: diagnóstico clínico sem radiografia, PEG como primeira escolha na desimpactação e na manutenção, tratamento prolongado com retirada gradual e medidas comportamentais associadas. As diferenças estão no formato da dose — faixas em g/kg/dia na ESPGHAN/NASPGHAN, na SBP e na AEP; esquema escalonado em sachês no NICE — e no uso de enemas, mais restrito no NICE, que só os admite após falha de todos os medicamentos orais. A ESPGHAN e a NASPGHAN publicaram diretriz atualizada de tratamento (Gordon et al., JPGN), cuja íntegra não foi possível consultar; as doses acima seguem a diretriz de 2014, ainda reproduzida pela SBP e pela AEP. O Johns Hopkins All Children's (via clínica do pronto-socorro, 2020) concorda com o diagnóstico clínico sem radiografia e com o PEG na manutenção por 1–2 meses, mas usa enema de fosfato só a partir de 2 anos (contraindicado abaixo de 2 anos, como a bula brasileira; a SBP o admite acima de 1 ano, mas recomenda evitá-lo) e glicerina ou enema salino de 6 meses a 2 anos; o Boston Children's (página para famílias) não fixa doses. Posição do site: segue a SBP (GPO 2024) nas doses de PEG e lactulose, e na duração; no enema de fosfato, também segue a SBP (contraindicado abaixo de 1 ano; acima de 1 ano admitido, mas a evitar); a bula brasileira (contraindicado abaixo de 2 anos) fica registrada como divergência.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Orientação — Constipação intestinal, 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança menor de 4 anos (manual), 2022. PDF
• ESPGHAN/NASPGHAN. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations (Tabbers et al.), 2014. PDF
• AGA/NASPGHAN. Pediatric functional constipation guideline, 2026 (resumo Guideline Central). guidelinecentral.com
• NICE. CG99 — Constipation in children and young people: diagnosis and management, 2010. nice.org.uk
• ESPGHAN. Probiotics for the management of pediatric gastrointestinal disorders — position paper, 2023 (resumo). Nestlé Nutrition Institute
• AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología — Diagnóstico diferencial y tratamiento del estreñimiento (Pociello Almiñana, Schneider, Castillejo de Villasante), 2023. PDF
• Johns Hopkins All Children's Hospital. Emergency Center Constipation Clinical Pathway (aprovada em 22/08/2017; última revisão 01/09/2020; cópia do Internet Archive de 06/02/2025, consultada em 02/10/2026). PDF
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Constipation (página para famílias, sem data; cópia do Internet Archive de 29/11/2025, consultada em 02/10/2026). childrenshospital.org
• Natulab. L-Enema® (fosfato de sódio monobásico e dibásico) — bula: contraindicado em menores de 2 anos; usar com precaução acima de 2 anos (divergência com a SBP, que o contraindica abaixo de 1 ano). PDF