Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
Em resumo
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais comum no lactente, porém é superdiagnosticada: a prevalência confirmada por provocação é inferior a 1%, e cólica, regurgitação, constipação, alteração das fezes ou raias ocasionais de sangue são comuns em lactentes saudáveis (ESPGHAN 2024). As formas IgE mediadas surgem em minutos a 2 horas (urticária, angioedema, vômitos, sibilância, anafilaxia); as não IgE mediadas são tardias — proctocolite alérgica, enteropatia, enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) e sintomas digestivos inespecíficos. O diagnóstico é feito por dieta de exclusão diagnóstica de 2 a 4 semanas seguida de reintrodução ou teste de provocação oral — sem a reintrodução, não há diagnóstico. No aleitamento materno, manter a amamentação; excluir leite da dieta materna apenas se houver sintomas no lactente, com suplemento de cálcio e vitamina D. No lactente que usa fórmula, a primeira escolha é a fórmula extensamente hidrolisada; a de aminoácidos fica para anafilaxia, FPIES grave, falha de crescimento, alergias múltiplas e graves ou falha da hidrolisada; a de soja é opção só após 6 meses (ASBAI/SBP 2025). A maioria é acompanhada no consultório (🟢/🟡), com dieta terapêutica por pelo menos 6 meses ou até 9–12 meses de idade nas formas não IgE antes de reavaliar a tolerância (ASBAI/SBP 2025). Anafilaxia, choque ou letargia na FPIES aguda, sangramento com anemia e falha de crescimento importante exigem pronto-socorro ou especialista (🔴).
Veja também, nesta Biblioteca: Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) (Alergia e Imunologia); Protocolo de Anafilaxia (Urgências e emergências).
1.O que é e como se apresenta
- Definição: reação imunológica reprodutível às proteínas do leite de vaca (caseínas e proteínas do soro). Não confundir com intolerância à lactose, que é deficiência enzimática, rara no lactente e sem mecanismo imune.
- Epidemiologia: início quase sempre no primeiro ano de vida, frequentemente com a introdução de fórmula; rara em lactentes em aleitamento materno exclusivo (ESPGHAN 2024). A maioria desenvolve tolerância: as formas não IgE costumam resolver até 1–3 anos; as IgE mediadas tendem a persistir mais.
- Formas clínicas:
- IgE mediada (imediata, até 2 h): urticária, angioedema, eritema perioral, vômitos imediatos, tosse, sibilância, estridor, rouquidão, hipotensão — anafilaxia.
- Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar: lactente de bom aspecto, em geral amamentado, com raias de sangue e muco nas fezes, sem repercussão sistêmica; frequentemente autolimitada.
- Enteropatia induzida por proteína alimentar: diarreia crônica, má absorção, distensão e baixo ganho de peso.
- FPIES aguda: vômitos repetidos e incoercíveis 1–4 h após a ingestão, palidez, hipotonia, letargia, às vezes diarreia, hipotermia e choque hipovolêmico — pode simular sepse. FPIES crônica: vômitos intermitentes, diarreia e falha de crescimento com ingestão regular.
- Outras (mistas ou não IgE): refluxo gastroesofágico refratário, constipação refratária, cólica intensa persistente, dermatite atópica moderada a grave, esofagite eosinofílica.
- Suspeitar mais quando os sintomas são múltiplos, persistentes, graves ou resistentes ao tratamento habitual, e há história pessoal ou familiar de atopia (iMAP 2019).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Proctocolite em lactente com bom estado e bom ganho de peso; sintomas digestivos ou cutâneos leves a moderados, sem repercussão no crescimento; urticária isolada leve ao contato ou à ingestão | Exclusão diagnóstica de 2–4 semanas e reintrodução (em casa nas formas não IgE leves); manter aleitamento; retorno em 2–4 semanas |
| 🟡 Moderada | Sintomas digestivos persistentes com ganho de peso limítrofe; dermatite atópica moderada a grave; múltiplos sintomas; reação IgE mediada sem comprometimento respiratório ou circulatório; suspeita de FPIES crônica em bom estado; sangramento persistente | Exclusão com fórmula extensamente hidrolisada (ou dieta materna), acompanhamento a cada 2–4 semanas; encaminhar ao alergista ou gastroenterologista para confirmação e provocação supervisionada |
| 🔴 Grave | Anafilaxia (sintomas respiratórios, estridor, sibilância, hipotensão, hipotonia, rebaixamento); FPIES aguda com vômitos incoercíveis, letargia, palidez, desidratação ou choque; sangramento digestivo com anemia; falha de crescimento acentuada ou desnutrição; enteropatia com hipoalbuminemia | Pronto-socorro (adrenalina intramuscular na anafilaxia; hidratação venosa na FPIES); depois, especialista e fórmula de aminoácidos |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Reação anafilática prévia, asma associada (maior risco de reação grave).
- Idade < 6 meses, prematuridade, desnutrição.
- Múltiplas alergias alimentares, esofagite eosinofílica.
- Dieta restritiva prolongada sem acompanhamento (risco de deficiência de cálcio, vitamina D, ferro e proteína, e de dificuldades alimentares).
3.Diagnóstico no consultório
- História clínica focada em alergia (NICE CG116): tempo entre ingestão e sintomas, reprodutibilidade, quantidade ingerida, tipo de leite (materno, fórmula, derivados), sintomas atópicos, curva de crescimento.
- Exclusão diagnóstica: retirar completamente o leite de vaca (e derivados) por 2–4 semanas — resposta esperada em 1–2 semanas nas formas IgE e em 2–4 semanas nas não IgE (ESPGHAN 2024); o PCDT/Conitec admite até 4–6 semanas para reações tardias.
- Reintrodução ou teste de provocação oral é obrigatória para confirmar: sem reintrodução, não há diagnóstico (ESPGHAN, iMAP, Conitec).
- Não IgE leve: reintrodução em casa, sob orientação do pediatra; observar sintomas por vários dias (reações tardias podem surgir em até 1 semana).
- IgE mediada, FPIES ou reação prévia grave: provocação somente em ambiente supervisionado com equipe e adrenalina disponíveis. Na FPIES, a provocação costuma ser feita 12–18 meses após a última reação (ASBAI/SBP 2025).
- Exames: IgE específica sérica ou teste cutâneo apenas nas formas IgE mediadas (indicam sensibilização, não alergia; positividade isolada não confirma). Não usar IgG específica, testes de contato de rotina nem escores (como o CoMiSS) como teste diagnóstico — o CoMiSS é ferramenta de alerta (ESPGHAN 2024).
- Proctocolite em lactente amamentado: pode ser observada sem intervenção em casos leves; é frequentemente autolimitada (ESPGHAN 2024).
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Sangue nas fezes: fissura anal, infecção bacteriana, invaginação, enterocolite necrosante (prematuro), hiperplasia nodular linfoide, deficiência de vitamina K.
- Vômitos: estenose hipertrófica do piloro, má rotação (vômitos biliosos), infecção urinária, erros inatos do metabolismo — a FPIES aguda é frequentemente confundida com sepse.
- Cólica, regurgitação e constipação funcionais do lactente — muito mais frequentes que APLV.
4.Tratamento em casa
Aleitamento materno
- Manter e apoiar a amamentação (iMAP, ESPGHAN, Conitec).
- Excluir leite e derivados da dieta materna somente se houver sintomas no lactente atribuíveis ao leite, por 2–4 semanas, seguido de reintrodução na dieta materna para confirmar (ESPGHAN 2024). Se não houver melhora, reconsiderar o diagnóstico antes de ampliar exclusões.
- Mãe em exclusão: cálcio 1 g/dia e vitamina D 600 UI/dia (ESPGHAN 2024), com orientação nutricional.
Lactente em uso de fórmula
| Opção | Indicação | Observação |
|---|---|---|
| Fórmula extensamente hidrolisada (proteína do leite) | Primeira escolha nas formas IgE e não IgE (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024; PCDT em consulta do MS) | Tolerada por cerca de 90% dos alérgicos; preferir produtos testados em estudos clínicos |
| Fórmula de aminoácidos | Anafilaxia; FPIES aguda ou crônica grave; impacto nutricional ou falha de crescimento; alergias múltiplas e graves; esofagite eosinofílica sem resposta à dieta; persistência de sintomas com a extensamente hidrolisada (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024) | Necessária em uma minoria dos casos |
| Fórmula hidrolisada de arroz | Alternativa à extensamente hidrolisada (ESPGHAN, AEP) | Menos estudada; atenção ao teor de arsênio; disponibilidade limitada no Brasil |
| Fórmula de soja (proteína isolada) | Não usar abaixo de 6 meses; após 6 meses é opção, sobretudo na forma IgE mediada, ou por razões econômicas, culturais ou de palatabilidade (ASBAI/SBP 2025). O PCDT em consulta do MS a coloca como 1ª opção dos 6 aos 24 meses na forma IgE de baixo risco de anafilaxia (divergência; o site segue a SBP) | Menos adequada nas formas não IgE; quem já a tolera bem não precisa trocar (ASBAI/SBP 2025) |
| Não usar | Fórmulas parcialmente hidrolisadas, sem lactose, leite de cabra, ovelha ou outros mamíferos, "leites" vegetais como substituto no lactente | Reatividade cruzada ou inadequação nutricional |
Anafilaxia — orientação e prescrição
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalina intramuscular (1 mg/mL) | 0,01 mg/kg | Repetir em 5–15 min se necessário | Dose(s) de resgate | Máx. 0,3 mg/dose na criança e 0,5 mg no adolescente; autoinjetor 0,15 mg < 30 kg e 0,3 mg ≥ 30 kg; face anterolateral da coxa; primeira linha na anafilaxia (SBP 2021; Protocolo de Anafilaxia do site) |
| Anti-histamínico H1 de 2ª geração | Conforme idade e bula (doses de Urticária aguda) | Conforme bula | Sintomas cutâneos leves | Não substitui a adrenalina; 1ª geração não usar (padrão do site) |
- Plano de ação escrito para a família e a escola; prescrever adrenalina autoinjetável quando houver reação IgE mediada sistêmica prévia (encaminhamento ao alergista).
- Nutrição: acompanhar crescimento; alimentação complementar na idade habitual, sem atrasar outros alergênicos.
- Leitura de rótulos: caseína, caseinato, soro de leite, lactoalbumina, manteiga, creme de leite, "traços de leite".
Reavaliação e reintrodução
- Duração da dieta terapêutica (ASBAI/SBP 2025, conduta do site): formas não IgE, pelo menos 6 meses ou até 9–12 meses de idade, o que vier primeiro (mais curta na proctocolite, mais longa na enteropatia); formas IgE mediadas, individualizar com o alergista; FPIES, reavaliar 12–18 meses após a última reação, em ambiente supervisionado. Divergências: o PCDT em consulta do MS repete o TPO a cada 6 meses a 1 ano; a AEP (2023) testa após 3–6 meses nos casos leves e 6–12 meses nos graves.
- Escada do leite (ASBAI/SBP 2025; iMAP 2019): nas formas não IgE leves a moderadas, reintrodução domiciliar progressiva, começando por leite assado em alta temperatura (biscoito, bolo) e avançando para formas menos processadas (queijo, iogurte, leite). Na forma IgE mediada, o leite assado é testado pelo especialista com TPO no serviço.
- Não iniciar escada em casa na FPIES, após anafilaxia, na forma IgE mediada, na dermatite atópica grave, com asma não controlada ou alergias múltiplas (ASBAI/SBP 2025).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Anafilaxia: qualquer sintoma respiratório (estridor, rouquidão, sibilância, dispneia), circulatório (palidez, hipotonia, sonolência, hipotensão) ou gastrointestinal intenso após exposição.
- FPIES aguda: vômitos repetidos 1–4 h após ingestão, com palidez, letargia, desidratação ou hipotermia.
- Sangramento digestivo volumoso, anemia importante.
- Desidratação, desnutrição ou falha de crescimento acentuada.
- Encaminhamento eletivo ao alergista ou gastroenterologista pediátrico: suspeita de forma IgE mediada (para provocação supervisionada), FPIES, múltiplas alergias, esofagite eosinofílica, falha de crescimento, falta de resposta à exclusão com fórmula extensamente hidrolisada, dúvida diagnóstica.
Como encaminhar
- Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente) imediatamente, sem esperar; decúbito dorsal com membros inferiores elevados (ou posição sentada se dispneia; lateral se vomitando); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; repetir adrenalina em 5–15 min se necessário; seguir o Protocolo de Anafilaxia do site.
- FPIES com letargia ou choque: acesso venoso e soro fisiológico 10–20 mL/kg, repetindo conforme a reavaliação (ASBAI/SBP 2025); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; transporte rápido.
- Acionar o SAMU (192) e contatar o serviço de destino; após anafilaxia, observação pelo risco de reação bifásica conforme o Protocolo de Anafilaxia (SBP 2021): leve, mínimo de 6–8 h; grave, 24–48 h.
- Relatório com alimento, horário de exposição, sintomas, doses administradas e horários.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Continue amamentando. Só retire o leite da sua dieta se o pediatra indicar, e tome cálcio e vitamina D enquanto estiver sem leite."
- "A retirada do leite é um teste: depois de 2 a 4 semanas vamos reintroduzir para confirmar se é mesmo alergia."
- "Cólica, golfadas e fezes de cor ou consistência diferentes são comuns em bebês saudáveis e, sozinhas, não significam alergia."
- Retorno em 2–4 semanas após iniciar a exclusão, e a cada 1–3 meses para acompanhar o crescimento.
- Procurar o pronto-socorro imediatamente se: dificuldade para respirar, chiado, rouquidão, inchaço da boca, língua ou garganta; palidez, moleza ou sonolência após tomar leite; vômitos repetidos com o bebê "mole"; muito sangue nas fezes. Se tiver adrenalina prescrita, aplique primeiro e depois procure atendimento.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | ASBAI/SBP, Atualização em Alergia Alimentar 2025 (Arq Asma Alerg Imunol 9(1)) | PCDT APLV, consulta pública Conitec 04/2022 | Sem diretriz clínica atual de APLV localizada | CG116, 23/02/2011 (revisada 10/2018) | SEGHNP/AEP, Reacciones adversas a alimentos, 2023; AEPap 2020 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Oxford segue o NICE; Cambridge (CUH, folheto v8, 08/2024) |
| Diagnóstico | Eliminação 2–4 semanas e reexposição obrigatória | Exclusão até 30 dias e TPO | — | História focada; eliminação e reintrodução | Eliminação e reintrodução | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Dieta materna | Só com sintomas; cálcio e vitamina D | Excluir o alimento; manter o peito | — | Exclusão quando indicada | Exclusão com cálcio e vitamina D | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | CUH: raramente exclui; cálcio 1.250 mg |
| 1ª fórmula | Extensamente hidrolisada em todas as formas | FEH; soja 1ª nas IgE de 6–24 meses de baixo risco | — | Hipoalergênica com nutricionista | FEH; hidrolisado de arroz alternativa | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | CUH: FEH; soja não < 6 meses |
| Aminoácidos | Anafilaxia, FPIES grave, falha de crescimento, alergias múltiplas, falha da FEH | Graves, falha da FEH, má absorção grave | — | — | Falha da FEH e casos graves | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | CUH: casos graves |
| Reavaliação e escada | ≥ 6 meses ou até 9–12 meses de idade; escada em casa só nas não IgE | TPO a cada 6 meses a 1 ano | — | — | 3–6 meses leves; 6–12 graves; FPIES 12–18 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | CUH: escada com nutricionista |
Leitura: há convergência em que o diagnóstico exige exclusão seguida de reintrodução, em manter o aleitamento materno, em restringir a dieta materna aos lactentes com sintomas, em usar a fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha (ASBAI/SBP 2025, ESPGHAN 2024, iMAP 2019, AEP 2023) e a de aminoácidos nos casos graves, e em não usar leite de outros mamíferos, fórmulas parcialmente hidrolisadas ou testes de IgG. As divergências estão em três pontos. Soja: o PCDT em consulta do Ministério da Saúde a coloca como primeira opção dos 6 aos 24 meses na forma IgE mediada de baixo risco, enquanto a SBP a deixa como opção após 6 meses ou por razões econômicas, culturais ou de palatabilidade. Escada do leite: a SBP e o iMAP aceitam a escada em casa nas formas não IgE leves a moderadas; o PCDT pede o teste com assado no TPO supervisionado. Momento da reavaliação: 3–6 meses nos casos leves na AEP; TPO a cada 6 meses a 1 ano no PCDT; pelo menos 6 meses ou até 9–12 meses de idade na SBP e na ESPGHAN. A AAP não tem diretriz clínica atual específica de APLV; a WAO DRACMA 2024 também avalia as fórmulas substitutas. O site adota a posição da SBP (ASBAI/SBP 2025), a mesma do documento Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV) (Alergia e Imunologia).
Pontos práticos
- Cólica, regurgitação, constipação e raias de sangue isoladas em lactente saudável não bastam para diagnosticar APLV.
- Toda exclusão diagnóstica tem prazo (2–4 semanas) e termina com reintrodução; sem ela, não há diagnóstico.
- Não interrompa a amamentação; exclusão materna só com sintomas no lactente e com cálcio e vitamina D.
- Fórmula extensamente hidrolisada é a primeira escolha; aminoácidos para anafilaxia, FPIES grave, falha de crescimento, alergias múltiplas e graves ou falha da hidrolisada; soja só após 6 meses.
- Anafilaxia se trata com adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente) — anti-histamínico não substitui.
- Vômitos incoercíveis com palidez e letargia horas após o leite: pense em FPIES, não em gastroenterite ou sepse apenas.
8.Fontes
- Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management, and prevention of cow's milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2024. PDF ESPGHAN
- Ministério da Saúde, Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Alergia à proteína do leite de vaca (consulta pública), 2022. PDF
- ASBAI e SBP. Oliveira LCL, Silva LR, Solé D et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto da ASBAI e SBP. Arq Asma Alerg Imunol, 2025;9(1):5-96. aaai-asbai.org.br
- Fox A, Brown T, Walsh J et al. An update to the Milk Allergy in Primary Care guideline (iMAP). Clin Transl Allergy, 2019. Springer
- NICE. CG116 — Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis, 2011. nice.org.uk
- AEPap. Manejo diagnóstico y terapéutico de la alergia a proteínas de la leche de vaca no mediada por IgE, 2020. algoritmos.aepap.org
- SEGHNP, AEPap, SEPEAP e SEICAP. Documento de consenso de alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE, 2019. sepeap.org
- AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023. PDF
- SBP, Departamento Científico de Alergia. Guia Prático de Atualização nº 6 — Anafilaxia: atualização 2021, 31/05/2021. PDF
- Cambridge University Hospitals NHS. Milk allergy — patient information, versão 8, 08/2024. cuh.nhs.uk