Linfoma de Hodgkin
1.Importância e epidemiologia
O linfoma de Hodgkin é um dos cânceres mais comuns do adolescente e adulto jovem (incidência crescente após os 10 anos, raro em menores de 5 anos). Representa cerca de 10% das neoplasias da infância, com predomínio no sexo masculino (60%), e é raro abaixo dos 2 anos (SBP, DC nº 166/2024). Associa-se à infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr (EBV) em parte dos casos. É altamente curável: mais de 90% nos estádios iniciais e 70–90% livres de doença mesmo nos avançados (SBP, 2024).
2.Fisiopatologia e histologia
A célula maligna é a célula de Reed-Sternberg (grande, binucleada, em "olhos de coruja"), de origem B, presente em um fundo inflamatório reativo. A disseminação tende a ser contígua, de uma cadeia ganglionar para a vizinha. O subtipo mais comum em adolescentes é a esclerose nodular.
3.Quadro clínico
- Adenomegalia cervical ou supraclavicular indolor, firme/elástica, de crescimento lento e progressivo — apresentação mais típica;
- Massa mediastinal (cerca de dois terços dos casos — SBP, 2024): tosse seca, dispneia, eventual síndrome de veia cava superior;
- Sintomas B (definem o "B" no estadiamento e indicam pior prognóstico): febre > 38 °C inexplicada (critério do estadiamento de Ann Arbor; para acionar avaliação, o site usa axilar ≥ 37,5 °C), sudorese noturna profusa, perda > 10% do peso em 6 meses;
- Prurido e dor ganglionar após ingestão de álcool são achados clássicos (pouco frequentes).
Linfonodo supraclavicular de qualquer tamanho, ou linfonodo > 2 cm, endurecido, indolor, aderido ou que cresce após 2 semanas de observação (ou não regride em 4–6 semanas), merece encaminhamento com urgência para biópsia no centro de referência — não apenas observação ou ciclos repetidos de antibiótico, e nunca corticoide antes do diagnóstico (SBP, DC nº 3/2019).
4.Diagnóstico
- Biópsia excisional do linfonodo (padrão-ouro), com anatomopatológico e imuno-histoquímica (SBP, 2024), de preferência no centro que vai tratar: identifica a célula de Reed-Sternberg e o subtipo. A punção aspirativa por agulha fina costuma ser insuficiente;
- Laboratório: hemograma, VHS (marcador de atividade), DHL, função hepática e renal, fosfatase alcalina (SBP, 2024);
- Imagem para estadiamento: PET-TC e TC; avaliação de medula em casos selecionados.
5.Estadiamento (Ann Arbor)
| Estágio | Definição |
|---|---|
| I | Uma região linfonodal |
| II | Duas ou mais regiões do mesmo lado do diafragma |
| III | Regiões em ambos os lados do diafragma |
| IV | Acometimento extranodal disseminado (medula, fígado, pulmão) |
Acrescenta-se "A" (sem sintomas sistêmicos) ou "B" (com sintomas B). Os sintomas B pioram o prognóstico e influenciam a intensidade do tratamento.
6.Tratamento e prognóstico
Combina quimioterapia (poliquimioterapia) com radioterapia em campos selecionados, conforme estágio e resposta (avaliada por PET). A estratégia atual busca reduzir doses/radioterapia para diminuir sequelas tardias (cardiotoxicidade, hipotireoidismo, segundas neoplasias, infertilidade), preservando as altas taxas de cura (> 90% nos estágios iniciais). Nas recidivas, brentuximabe, pembrolizumabe ou nivolumabe e transplante autólogo (SBP, 2024). Imunoterapia já na 1ª linha da doença avançada (contexto do centro especializado): no estudo de fase 3 AHOD1331 (COG; NCT02166463), com 600 pacientes de 2 a 21 anos com Hodgkin de alto risco (IIB com massa volumosa, IIIB, IVA e IVB), o brentuximabe vedotina (anti-CD30) com AVEPC, no lugar da bleomicina, elevou a sobrevida livre de eventos em 3 anos de 82,5% para 92,1%, sem aumento da toxicidade (Castellino et al., NEJM 2022); a FDA aprovou o esquema em 10/11/2022 a partir de 2 anos. No estudo de fase 3 S1826 (NCT03907488), com 994 pacientes a partir de 12 anos em estádio III ou IV, o nivolumabe-AVD (anti-PD-1) superou o brentuximabe-AVD na sobrevida livre de progressão em 2 anos (92% contra 83%), com radioterapia em apenas 7 pacientes (Herrera et al., NEJM 2024). No Brasil, a bula do brentuximabe (Adcetris®) traz indicações só para adultos; o uso pediátrico em 1ª linha é decisão do oncologista pediátrico, conforme o protocolo do centro. O seguimento do sobrevivente (coração, tireoide, segunda neoplasia, fertilidade) está no documento Seguimento do sobrevivente.
7.Hodgkin x linfoma não Hodgkin
| Hodgkin | Não Hodgkin | |
|---|---|---|
| Idade típica | Adolescente/adulto jovem | Pode ocorrer em crianças menores |
| Disseminação | Contígua, ordenada | Errática, rápida, frequentemente extranodal |
| Célula marcante | Reed-Sternberg | Depende do subtipo (Burkitt, linfoblástico…) |
| Velocidade | Indolente/intermediária | Muitas vezes muito agressivo (emergência) |
8.Erros comuns
- Tratar repetidamente como "adenite reativa" um linfonodo supraclavicular crescente.
- Confiar em PAAF em vez de biópsia excisional para o diagnóstico.
- Não pesquisar sintomas B nem massa mediastinal.
- Subestimar o risco da massa mediastinal antes de sedação.
- Não considerar as sequelas tardias do tratamento no seguimento.
9.Pontos-chave para a prova
- Célula de Reed-Sternberg ("olhos de coruja") = Hodgkin; subtipo comum: esclerose nodular.
- Apresentação: adenomegalia cervical/supraclavicular indolor + possível massa mediastinal.
- Sintomas B: febre, sudorese noturna, perda > 10% do peso → pior prognóstico.
- Diagnóstico = biópsia excisional; estadiamento = Ann Arbor + PET.
- Disseminação contígua; altamente curável (> 90%).
- Foco atual: reduzir sequelas tardias do tratamento.
10.Casos clínicos comentados
Adolescente de 15 anos com linfonodo cervical e supraclavicular endurecido, indolor, que cresce há 6 semanas. Refere febre vespertina, sudorese noturna que molha o lençol e perda de 6 kg. Radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino.
Confirmado o linfoma de Hodgkin, o estadiamento mostra acometimento de cadeias cervicais e mediastinais, todas acima do diafragma, sem doença abaixo dele. O paciente apresenta sintomas B.
11.Comparação com as referências
Versões conferidas em outubro de 2026. Regra do site: a conduta segue a SBP; na falta dela, o Ministério da Saúde; na falta de ambos, a melhor referência, indicada no texto.
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC nº 166, 02/09/2024 (Linfomas); DC nº 3, 07/2019 (Linfonodomegalia) | Protocolo de diagnóstico precoce, 2017; PCDT do adulto (Portaria Conjunta nº 24, 29/12/2020) não se aplica à criança | Sem posição específica localizada | NG12, 1.10.9 (2015; atualizada em 15/04/2026) | AEPap/SEHOP, guia de detecção, 2015 | Sem posição específica localizada | Boston Children's (página do serviço) | Segue o NICE |
| Apresentação | Linfonodo cervical lateral indolor, borrachoide, crescimento lento; mediastino em 2/3; sintomas sistêmicos em 30% | Adenomegalia suspeita após afastar infecção | Sem posição específica localizada | Linfadenopatia inexplicada; considerar febre, sudorese, dispneia, prurido, perda de peso | Adenopatia indolor cervical ou supraclavicular, história de meses | Sem posição específica localizada | Começa em cabeça, pescoço ou tórax; é o câncer mais comum de 15 a 19 anos | Segue o NICE |
| Quando biopsiar | Cresce após 2 semanas ou não regride em 4–6; supraclavicular sempre de alto risco; > 2–3 cm | > 3 cm após 6 semanas; crescimento após 2 semanas; supraclavicular, cervical baixa; axilar ou epitroclear sem porta de entrada | Sem posição específica localizada | Encaminhamento muito urgente (very urgent) | > 2 cm, duro, aderido, crescente, axilar ou supraclavicular: derivação urgente | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Biópsia | Excisional com imuno-histoquímica, no centro de referência | Biópsia a céu aberto do tumor mais acessível; PAAF citada como opção (2017) | Sem posição específica localizada | — | — | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Massa mediastinal | Risco de compressão de via aérea | Linfadenomegalia com dispneia: emergência em poucas horas | Sem posição específica localizada | — | Massa mediastinal ou hilar na radiografia: derivação imediata | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Tratamento e prognóstico | Quimioterapia ± radioterapia em baixa dose; 70–90% livres de doença mesmo avançados | — | Sem posição específica localizada | — | — | Sem posição específica localizada | Um dos cânceres mais tratáveis | Segue o NICE |
Leitura: há convergência no essencial: linfonodo supraclavicular, endurecido, indolor, aderido ou que cresce, sobretudo com febre, sudorese noturna ou perda de peso, exige encaminhamento sem demora; a massa mediastinal com dispneia é emergência; a biópsia deve ser feita no centro que vai tratar. Divergências: o tamanho que dispara a investigação (SBP 2–3 cm, com supraclavicular de qualquer tamanho; AEPap 2 cm; MS > 3 cm após 6 semanas) e o tipo de biópsia (o protocolo do MS de 2017 admite a punção aspirativa, enquanto a SBP 2024 e o próprio PCDT do adulto exigem biópsia excisional). O site adota a SBP nos dois pontos. O NICE fixa prazo de horas; o site não fixa prazo — encaminha "com urgência" e usa 🔴 para a massa mediastinal com sintomas respiratórios. Sobre o prognóstico, o texto foi alinhado à SBP 2024 (mais de 90% nos estádios iniciais e 70–90% nos avançados).
- Linfonodo supraclavicular, ou > 2 cm, duro, indolor, aderido ou crescente: encaminhe com urgência para biópsia no centro de referência.
- Antes de encaminhar: hemograma com VHS e radiografia de tórax.
- Tosse, dispneia, ortopneia ou edema de face com massa mediastinal: 🔴 hospital imediato, sentada, sem sedar.
- Não use corticoide e não repita antibiótico "de prova" em linfonodo com sinais de alerta.
- Após o tratamento, seguimento por toda a vida (documento Seguimento do sobrevivente).
12.Referências selecionadas
- SBP, Departamento Científico de Oncologia. Linfomas (Documento Científico nº 166), 02/09/2024. PDF
- SBP, Departamento Científico de Oncologia. Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer (Documento Científico nº 3), julho de 2019. PDF
- Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde (com INCA e SOBOPE). Protocolo de diagnóstico precoce do câncer pediátrico, 2017. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do linfoma de Hodgkin no adulto (Portaria Conjunta nº 24, de 29/12/2020) — não se aplica à criança. PDF
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), publicada em 23/06/2015, atualizada em 15/04/2026. nice.org.uk
- AEPap e SEHOP (Barrios M, Acha T). Guía de detección temprana — cáncer en niños y adolescentes, 2015 (adaptação da NICE CG27). guiadeteccioncancerinfantil.aepap.org
- Dana-Farber/Boston Children's (Harvard). Hodgkin lymphoma. childrenshospital.org
- Castellino SM et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy in pediatric high-risk Hodgkin's lymphoma (AHOD1331). N Engl J Med 2022;387:1649–60. PubMed; registro NCT02166463
- FDA. FDA approves brentuximab vedotin in combination with chemotherapy for pediatric patients with classical Hodgkin lymphoma, 10/11/2022. fda.gov
- Herrera AF et al. Nivolumab+AVD in advanced-stage classic Hodgkin's lymphoma (S1826). N Engl J Med 2024;391:1379–89. PubMed; registro NCT03907488
- Takeda. Adcetris® (brentuximabe vedotina), bula para o profissional (Brasil) — indicações em adultos. PDF