Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

1.Importância e epidemiologia

A LLA é o câncer mais comum da infância (cerca de 25–30% das neoplasias pediátricas e a maioria das leucemias da criança). Tem pico entre 2 e 5 anos, leve predomínio no sexo masculino. É uma das histórias de sucesso da oncologia: a sobrevida ultrapassa 85–90% nos grupos de risco favorável com tratamento adequado.

2.Fisiopatologia

Há proliferação clonal de precursores linfoides (blastos) na medula óssea, que substituem a hematopoese normal e infiltram outros órgãos. As manifestações decorrem de dois mecanismos:

• Falência medular → anemia, plaquetopenia e neutropenia (citopenias);
• Infiltração tecidual → hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, dor óssea, acometimento de SNC e testículos, e massa mediastinal (típica da LLA de células T).

A maioria é de linhagem B (LLA-B); a LLA-T ocorre mais em meninos maiores/adolescentes e associa-se a massa mediastinal e hiperleucocitose.

3.Quadro clínico

• Palidez/fadiga (anemia), petéquias/equimoses/sangramentos (plaquetopenia), febre/infecções (neutropenia);
• Dor óssea/articular e claudicação (infiltração) — pode simular artrite/dores do crescimento;
• Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia;
• Massa mediastinal anterior (LLA-T): tosse, dispneia, síndrome de veia cava superior;
• SNC (cefaleia, vômitos, paralisia de pares) e aumento testicular em sítios santuário.

4.Diagnóstico

• Hemograma + esfregaço: citopenias e blastos circulantes (podem faltar nas formas aleucêmicas); leucometria variável (de baixa a hiperleucocitose);
• Mielograma/biópsia de medula: ≥ 20–25% de blastos confirma; padrão-ouro;
• Imunofenotipagem (citometria de fluxo): define linhagem B ou T;
• Citogenética/biologia molecular: define risco (ex.: hiperdiploidia e t(12;21)/ETV6-RUNX1 = favoráveis; t(9;22)/BCR-ABL, rearranjo de KMT2A/MLL no lactente, hipodiploidia = desfavoráveis);
• Punção lombar para avaliar SNC; DHL e ácido úrico (carga tumoral/lise).

5.Fatores prognósticos

6.Princípios do tratamento

Quimioterapia prolongada (cerca de 2–3 anos), em fases: indução (remissão), consolidação/intensificação, profilaxia de SNC (quimioterapia intratecal ± radioterapia em casos selecionados) e manutenção. O transplante de medula é reservado a grupos de alto risco/recaída. Suporte: prevenção/manejo de lise tumoral, transfusões, controle de infecções na neutropenia febril.

7.Emergências ao diagnóstico

• Síndrome de lise tumoral: hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, lesão renal — prevenir com hidratação e alopurinol/rasburicase;
• Hiperleucocitose/leucostase (> 100.000/µL): sintomas neurológicos/pulmonares;
• Massa mediastinal com risco em sedação/decúbito (LLA-T);
• Neutropenia febril: emergência infecciosa.

8.Erros comuns

• Confundir dor óssea leucêmica com dores do crescimento/artrite e atrasar o hemograma.
• Dar corticoide empírico antes do diagnóstico (citorredução que mascara/atrapalha a definição).
• Não pesquisar blastos no esfregaço e não solicitar plaquetas.
• Esquecer de avaliar massa mediastinal antes de sedar.
• Subestimar a lise tumoral em hiperleucocitose.

9.Pontos-chave para a prova

• LLA é o câncer mais comum da infância; pico 2–5 anos; alta cura.
• Clínica = falência medular + infiltração (citopenias, dor óssea, organomegalia).
• LLA-T → menino maior, massa mediastinal, hiperleucocitose.
• Diagnóstico: mielograma (≥ 20–25% blastos) + imunofenotipagem + citogenética.
• Bom prognóstico: 1–10 anos, < 50.000 leucócitos, DRM negativa.
• Atenção à lise tumoral (hidratação + alopurinol/rasburicase) e à profilaxia de SNC.

10.Casos clínicos comentados

11.Referências selecionadas

• Pizzo & Poplack. Principles and Practice of Pediatric Oncology — leucemias agudas.
• Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE) / SBP. Protocolos de LLA.
• Nelson Textbook of Pediatrics — leucemias da infância.
• WHO Classification of Tumours — neoplasias hematolinfoides.