Nutrição Parenteral em Neonatologia
1.Importância do tema
A nutrição parenteral (NP) é essencial para o prematuro e o RN gravemente enfermo que não toleram aporte enteral suficiente. O período neonatal é de crescimento acelerado e baixas reservas; o jejum prolongado leva rapidamente a catabolismo, défice de crescimento e pior neurodesenvolvimento. A meta é ofertar energia e proteína suficientes desde as primeiras horas, evitando tanto o subaporte quanto as complicações do excesso.
2.Indicações
- Prematuros, sobretudo < 32 semanas / muito baixo peso, que não atingem aporte enteral pleno;
- Impossibilidade ou contraindicação de via enteral: enterocolite necrosante, pós-operatório de cirurgia abdominal, obstruções, gastrosquise/onfalocele, íleo;
- Intolerância enteral significativa e persistente.
NP e nutrição enteral não são excludentes: sempre que possível, mantém-se a dieta enteral mínima (trófica) em paralelo à NP, para estimular o trofismo intestinal e reduzir o tempo de NP.
3.Componentes e metas de aporte
A NP fornece macro e micronutrientes. As metas (orientativas; ajustar a cada serviço/protocolo) para o prematuro:
| Componente | Início | Meta |
|---|---|---|
| Aminoácidos | 1,5–2,5 g/kg/dia já no 1º dia | 3–4 g/kg/dia |
| Lipídios | 1–2 g/kg/dia desde o 1º dia | 3–3,5 g/kg/dia |
| Glicose | TIG 4–6 mg/kg/min | TIG até 10–12 mg/kg/min |
| Energia total | — | ~90–120 kcal/kg/dia (parenteral) |
| Líquidos | 60–80 mL/kg/dia (1º dia) | progressão até 140–160 mL/kg/dia |
Aminoácidos e lipídios devem começar nas primeiras horas de vida no prematuro, não havendo razão para "esperar" — o início precoce previne o catabolismo e melhora desfechos. Lipídios também fornecem ácidos graxos essenciais.
4.Glicose e taxa de infusão de glicose (TIG)
A glicose é a principal fonte energética. Calcula-se a TIG (mg/kg/min):
TIG = [glicose (g/L) × velocidade (mL/h)] ÷ (peso × 6)
- Começar com TIG ~4–6 mg/kg/min e progredir conforme glicemia;
- Hiperglicemia (comum no prematuro extremo): reduzir a TIG; insulina apenas em casos selecionados e persistentes;
- Hipoglicemia: aumentar a TIG / corrigir;
- Soluções com osmolaridade elevada / glicose concentrada exigem acesso central.
5.Eletrólitos, cálcio e fósforo
- Sódio e potássio: em geral o potássio é adicionado após a diurese estar estabelecida e a função renal confirmada;
- Cálcio e fósforo: necessidades altas no prematuro (mineralização óssea); atenção à incompatibilidade cálcio–fósforo (risco de precipitação) e ao monitoramento para prevenir a doença metabólica óssea da prematuridade;
- Oligoelementos e vitaminas devem ser incluídos quando a NP se prolonga.
6.Acesso e monitorização
- Acesso: soluções concentradas/hiperosmolares → cateter central (PICC, umbilical); soluções diluídas e por curto período podem ir por via periférica.
- Monitorização: glicemia, eletrólitos, função renal, triglicérides (tolerância aos lipídios), cálcio/fósforo, e função hepática/bilirrubina nas NP prolongadas; peso e crescimento.
7.Complicações
| Tipo | Exemplos |
|---|---|
| Metabólicas | Hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia, distúrbios eletrolíticos, doença metabólica óssea |
| Relacionadas ao cateter | Infecção de corrente sanguínea associada a cateter, trombose, extravasamento, derrame |
| Hepatobiliares | Colestase associada à NP (PNAC/IFALD), sobretudo em NP prolongada e jejum enteral |
Suspeitar quando há elevação de bilirrubina direta em RN sob NP prolongada. Estratégias de prevenção/manejo incluem: iniciar/avançar a dieta enteral o quanto antes, evitar excesso de lipídios à base de soja, prevenir e tratar sepse e progredir para retirar a NP assim que possível.
8.Transição para a dieta enteral
- Avançar a dieta enteral (de preferência leite materno) conforme tolerância, reduzindo a NP proporcionalmente;
- Suspender a NP quando o aporte enteral cobrir as necessidades (em geral em torno de 100–120 mL/kg/dia de dieta enteral tolerada);
- A dieta enteral precoce reduz o risco de colestase e de infecção de cateter.
9.Erros comuns
- Adiar aminoácidos/lipídios "até estabilizar" — o início precoce é a regra.
- Infundir soluções hiperosmolares por veia periférica.
- Acrescentar potássio antes de diurese/função renal estarem garantidas.
- Não monitorar triglicérides, cálcio/fósforo e função hepática.
- Manter NP além do necessário, retardando a dieta enteral.
10.Pontos-chave para a prova
- Aminoácidos e lipídios desde o 1º dia no prematuro; meta de proteína 3–4 g/kg/dia.
- TIG = glicose(g/L) × mL/h ÷ (peso × 6); iniciar 4–6 e progredir.
- Soluções concentradas → acesso central.
- Colestase (bilirrubina direta elevada) é a complicação hepática típica da NP prolongada; prevenir com dieta enteral precoce.
- Cuidado com incompatibilidade cálcio–fósforo e com a infecção de cateter.
- Manter dieta trófica sempre que possível.
11.Casos clínicos comentados
Prematuro de 28 semanas, 1.050 g, 6 horas de vida, em ventilação, sem condições de dieta enteral plena. A equipe discute a prescrição da nutrição parenteral inicial.
Prematuro com 3 semanas de NP por intolerância enteral após cirurgia abdominal. Exames mostram elevação progressiva da bilirrubina direta, com transaminases pouco alteradas. Mantém dieta enteral mínima.
12.Referências selecionadas
- ESPGHAN/ESPEN/ESPR. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition (atualização vigente).
- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Documentos do Departamento de Neonatologia — nutrição parenteral neonatal.
- Cloherty and Stark's Manual of Neonatal Care — nutrição parenteral.
- American Academy of Pediatrics (AAP). Pediatric Nutrition Handbook.