Icterícia Neonatal e Hiperbilirrubinemia

1. Importância do tema na Pediatria

A icterícia é o achado clínico mais comum no período neonatal: aparece em cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termo na primeira semana de vida (SBP, 2021). A maioria é fisiológica e benigna, mas a hiperbilirrubinemia indireta grave não tratada pode causar encefalopatia bilirrubínica aguda e kernicterus (sequela permanente). Distinguir a icterícia fisiológica da patológica, aplicar os limiares de tratamento e reconhecer a colestase são temas recorrentes de prova e de prática.

2. Avaliação inicial

• Exame clínico seriado: avaliar a icterícia a cada 8–12 horas, em ambiente bem iluminado, com progressão craniocaudal (zonas de Kramer). A estimativa visual não substitui a dosagem: confirmar com bilirrubina sérica ou transcutânea (SBP 2021; NICE CG98).
• Antes da alta: medir a bilirrubina total (sérica ou transcutânea) em todo RN ≥ 35 semanas e interpretá-la no nomograma de Bhutani (percentis 40, 75 e 95; 18–72 h), junto com os fatores de risco. Marcar o retorno ambulatorial em 48–72 horas (SBP 2021).
• Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante (SBP 2021): icterícia nas primeiras 24–36 h; IG 35–37 semanas; incompatibilidade Rh, ABO ou de outros antígenos e Coombs direto positivo; dificuldade de amamentação ou perda de peso > 7%; céfalo-hematoma ou equimoses; irmão tratado com fototerapia; ascendência asiática; sexo masculino.
• Sinais de alarme: início nas primeiras 24 horas; subida rápida; bilirrubina acima do percentil 95; icterícia que persiste além de 14 dias; colúria ou acolia (colestase — veja Colestase Neonatal e Atresia de Vias Biliares).

3. Fisiopatologia aplicada

A bilirrubina resulta da degradação do heme (heme → biliverdina → bilirrubina indireta, não conjugada). A indireta é lipossolúvel, circula ligada à albumina e é conjugada no fígado pela UDP-glicuronil-transferase, tornando-se direta (hidrossolúvel), excretada na bile. No RN há maior produção (maior massa eritrocitária e meia-vida menor das hemácias), conjugação hepática imatura e circulação êntero-hepática aumentada. A fração livre da bilirrubina indireta atravessa a barreira hematoencefálica e é neurotóxica (núcleos da base). Por isso, acidose, sepse, hipoalbuminemia e hemólise, que aumentam a fração livre ou a permeabilidade da barreira, baixam o limiar de tratamento.

Implicação no manejo: a fototerapia converte a bilirrubina indireta em fotoisômeros hidrossolúveis, excretados sem conjugação. A exsanguineotransfusão remove bilirrubina e anticorpos.

4. Diagnóstico

Fisiológica × patológica

Exames para a etiologia (SBP 2021)

5. Conduta e tratamento

O tratamento cruza a bilirrubina total com a idade pós-natal em horas, a idade gestacional e os fatores de neurotoxicidade. A fototerapia é a terapia de escolha; a exsanguineotransfusão (EST) e a imunoglobulina endovenosa são reservadas a casos selecionados (SBP 2021).

RN ≥ 35 semanas: bilirrubina total (mg/dL) para fototerapia e EST (SBP 2021, Tabela 9)

• Diminuir em 2 mg/dL o nível de fototerapia se houver doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose ou albumina < 3 g/dL (SBP 2021).
• Fototerapia de alta intensidade com controle seriado: BT 17–19 mg/dL → nova dosagem em 4–6 h; 20–25 mg/dL → em 3–4 h; > 25 mg/dL → em 2–3 h, enquanto se prepara a EST (SBP 2021).
• EST imediata se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre, choro agudo) ou BT ≥ 5 mg/dL acima da linha de EST (SBP 2021).

RN < 35 semanas: bilirrubina total (mg/dL) por idade gestacional corrigida (SBP 2021, Tabela 10, base Maisels 2012)

* Valor da Tabela 10 da SBP. A Johns Hopkins (2026), que também cita Maisels 2012, traz 12–14 mg/dL para 34 semanas. É provável erro de transcrição no documento da SBP, ainda não confirmado no artigo original; até lá, usar 10–12 mg/dL é a opção mais conservadora.

Usar os valores inferiores na doença hemolítica, na deficiência de G6PD, com albumina < 2,5 g/dL, com subida rápida da BT ou com instabilidade clínica (pH < 7,15, ventilação mecânica, sepse ou meningite, apneia ou bradicardia com necessidade de ventilação ou de drogas vasoativas nas 24 h anteriores). No RN ≤ 1.000 g ou ≤ 26 semanas, a SBP indica fototerapia profilática nas primeiras 12 horas com irradiância padrão (8–10 µW/cm²/nm) e desaconselha a alta intensidade (SBP 2021).

Suspensão da fototerapia (SBP 2021)

• Até o 5º dia: ≥ 38 semanas, suspender com BT ≤ 11,5 mg/dL; 35–37 semanas, com BT ≤ 9,5 mg/dL; < 35 semanas, com BT 2 mg/dL abaixo do nível de indicação.
• A partir do 5º dia: ≥ 35 semanas, com BT ≤ 14 mg/dL; < 35 semanas, 2 mg/dL abaixo do nível de indicação para a IG corrigida.
• Nos RN ≥ 35 semanas com fatores de risco e bilirrubina de difícil controle, observar por 12 horas após a suspensão antes da alta (rebote).

Doses

Fluxograma (resumo)

1. Icterícia → bilirrubina total e frações + idade em horas, IG e fatores de risco.
2. Comparar com a Tabela 9 (≥ 35 sem) ou 10 (< 35 sem), com o ajuste para fatores de risco → fototerapia se acima do limiar.
3. BT subindo apesar de fototerapia de alta intensidade, nível de EST ou sinais de encefalopatia → EST, com transferência para UTI neonatal. Na hemólise imune, IGIV como adjuvante.
4. Icterícia > 14 dias, colúria ou acolia → bilirrubina direta (colestase).

6. Gravidade e encaminhamento

7. Comparação das referências

Leitura: todas as referências tratam pela bilirrubina total cruzada com horas de vida, idade gestacional e fatores de neurotoxicidade. Também convergem na fototerapia como 1ª linha, na EST imediata com encefalopatia e nos limiares de Maisels para o pré-termo (SBP e Johns Hopkins). A divergência central é de geração de diretriz. SBP, MS e SENeo usam os limiares da AAP 2004; a AAP 2022, seguida pela Johns Hopkins, elevou os limiares e criou o escalonamento de cuidados. O modelo britânico (NICE, adotado pelas redes de Oxford e Cambridge) usa gráficos próprios e não mede a bilirrubina em RN sem icterícia visível. A dose de IGIV também varia: 0,5–1 g/kg (SBP, AAP, SENeo), 500 mg/kg (NICE) ou 1 g/kg (Johns Hopkins). Posição adotada: tabelas e IGIV da SBP 2021, com triagem universal antes da alta e retorno em 48–72 h. Quem adotar a AAP 2022 (por exemplo, com a ferramenta BiliTool) estará usando limiares mais altos e deve registrá-lo em protocolo escrito da unidade.

8. Complicações

• Encefalopatia bilirrubínica aguda (RN ≥ 35 semanas): começa com hipotonia e sucção débil e progride em 3–4 dias para hipertonia, opistótono, hipertermia, convulsões e choro agudo (SBP 2021).
• Kernicterus (sequela permanente): paralisia cerebral atetoide, distúrbios de deglutição e fonação, perda auditiva neurossensorial e paralisia do olhar. O kernicterus sutil causa alterações leves do neurodesenvolvimento.
• Da fototerapia: instabilidade térmica (hipotermia com LED, hipertermia com fluorescente), perda hídrica e síndrome do bebê bronzeado na colestase. A fototerapia de alta intensidade deve ser evitada no RN < 1.000 g (SBP 2021).

9. Erros comuns

• Subestimar a icterícia que surge nas primeiras 24 h.
• Estimar a bilirrubina só pela cor, sem dosagem.
• Usar limiares de RN a termo no pré-termo ou esquecer o ajuste de −2 mg/dL quando há fatores de risco.
• Misturar tabelas de diretrizes diferentes (SBP/AAP 2004 × AAP 2022) sem protocolo escrito.
• Suspender o aleitamento sem necessidade.
• Não dosar a bilirrubina direta na icterícia prolongada, deixando passar a colestase.

10. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)

• Icterícia nas primeiras 24 h é sempre patológica: investigar hemólise.
• Bilirrubina direta > 1 mg/dL = colestase, sempre patológica.
• Tratamento pela tabela: horas de vida × IG × fatores de risco (SBP 2021). Fatores de risco baixam em 2 mg/dL o limiar de fototerapia.
• Fototerapia é a 1ª linha. EST no nível crítico, na falha da fototerapia intensiva ou com encefalopatia. IGIV 0,5–1 g/kg só na hemólise imune.
• Bilirrubina antes da alta em todo RN ≥ 35 semanas e retorno em 48–72 h.

12. Casos clínicos (estilo ENAMED)

Caso 1

RN a termo (39 semanas), 18 horas de vida, com icterícia até o tronco. Mãe O positivo, RN A positivo; bilirrubina total 13 mg/dL (indireta), Coombs direto positivo.

Questão 1. Por que essa icterícia deve ser considerada patológica?
(A) Pelo pico no 3º dia (B) Pelo início nas primeiras 24 horas de vida (C) Por ser de bilirrubina direta (D) Por ser fisiológica do prematuro (E) Por durar mais de 2 semanas

Questão 2. Mecanismo mais provável?
(A) Colestase neonatal (B) Doença hemolítica por incompatibilidade ABO (C) Atresia de vias biliares (D) Hipotireoidismo congênito (E) Icterícia do leite materno

Questão 3. Conduta de 1ª linha?
(A) Exsanguineotransfusão imediata (B) Fototerapia, com reavaliação seriada da bilirrubina (C) Suspender o aleitamento por 7 dias (D) Apenas observação domiciliar (E) Fenobarbital oral

Caso 2

RN a termo em fototerapia intensiva por doença hemolítica. A bilirrubina continua subindo e se aproxima da linha de exsanguineotransfusão, e o RN começa a apresentar letargia e hipotonia.

Questão 4. Que terapia adjuvante pode ser usada na hemólise imune?
(A) Albumina oral (B) Imunoglobulina intravenosa (IGIV) 0,5–1 g/kg (C) Antibiótico de amplo espectro (D) Corticoide em pulso (E) Vitamina K em dose alta

Questão 5. O surgimento de letargia, hipotonia e choro agudo indica:
(A) Icterícia fisiológica (B) Encefalopatia bilirrubínica aguda (C) Hipoglicemia isolada (D) Sepse urinária (E) Refluxo gastroesofágico

Questão 6. Qual conduta está indicada nesse momento?
(A) Reduzir a fototerapia (B) Exsanguineotransfusão (C) Alta com retorno em 48 h (D) Apenas aumentar a oferta hídrica oral (E) Suspender qualquer tratamento