Hemorragia da matriz germinativa e intraventricular do prematuro: fatores de risco, rastreamento por ultrassonografia (MS 2014; AAP 2020), classificação, prevenção, manejo da dilatação ventricular pós-hemorrágica e comparação das 9 referências. Revisão: outubro de 2026.
1. Importância do tema
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é a principal lesão cerebral hemorrágica do prematuro, sobretudo < 32 semanas e < 1.500 g. No Brasil, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais registrou HPIV em 34% dos RN < 1.500 g (2006–2008), com 5,8% de grau IV (MS 2014). A maioria ocorre nos primeiros 3 dias: cerca de 50% nas primeiras 5 horas, 70% nas primeiras 24 horas e 95% até o 7º dia (AAP 2020).
2. Fisiopatologia e fatores de risco
A matriz germinativa é uma região periventricular transitória, ricamente vascularizada e de vasos frágeis, que involui perto do termo. Flutuações do fluxo sanguíneo cerebral, com autorregulação falha no prematuro, rompem esses vasos; contribuem o aumento da pressão venosa, a disfunção plaquetária e da coagulação e a vulnerabilidade à hipóxia-isquemia (MS 2014).
Fatores de risco (MS 2014): menor idade gestacional e peso; ausência de corticoide antenatal; nascimento fora de centro terciário e transporte; reanimação em sala de parto; desconforto respiratório grave e ventilação mecânica; hipóxia e hipercapnia; aspiração traqueal de rotina; pneumotórax; variações amplas de pressão arterial; expansões rápidas de volume; bicarbonato; policitemia; sepse; canal arterial com repercussão; hipotermia.
3. Quadro clínico
A maioria é assintomática ou tem quadro inespecífico, e o diagnóstico vem do rastreamento. Na forma catastrófica, há deterioração em minutos a horas: estupor ou coma, apneia, convulsões, pupilas arreativas, hipotensão, abaulamento de fontanela, bradicardia, queda do hematócrito e acidose metabólica (MS 2014).
4. Rastreamento e diagnóstico
- Exame de escolha: ultrassonografia transfontanela à beira do leito — barata, sem radiação, sem sedação, repetível. A tomografia deve ser evitada (AAP 2020).
- Quem rastrear: todo RN < 1.500 g e/ou < 35 semanas, na 1ª semana de vida (MS 2014). A AAP (2020) rastreia todo RN ≤ 30 semanas e os > 30 semanas com fatores de risco (descolamento de placenta, reanimação vigorosa, hipotensão com vasopressor, acidose grave, ventilação prolongada, sepse confirmada, pneumotórax).
- Quando: MS 2014 — na 1ª semana; repetir com 1 semana e com 1 mês se normal, e semanalmente se houver HPIV (risco de hidrocefalia). AAP 2020 — até 7–10 dias (antes, se houver sinais clínicos), repetir com 4–6 semanas e no termo equivalente ou na alta.
- Ressonância no termo equivalente: opcional, conforme conversa com a família (AAP 2020); recurso importante para o diagnóstico precoce de paralisia cerebral (SBP, Manual de seguimento 2024).
- Seguimento: perímetro cefálico e exame neurológico seriados; hematócrito e coagulação na suspeita de sangramento.
5. Classificação
| Grau (Papile, como no MS 2014) | Descrição | Volpe (MS 2014) |
|---|---|---|
| I | Hemorragia restrita à matriz germinativa | Matriz germinativa ou < 10% de sangue no ventrículo lateral |
| II | Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular | 10–50% do ventrículo lateral |
| III | Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular | > 50% do ventrículo lateral |
| IV | Hemorragia intraparenquimatosa | Ecodensidade periventricular descrita à parte (infarto hemorrágico periventricular) |
O “grau IV” corresponde, na verdade, a um infarto hemorrágico periventricular venoso, e não a simples extensão da hemorragia — por isso Volpe e a AEP (2008) o descrevem separadamente, com localização e extensão. HPIV graus III e IV (ou infarto) são consideradas graves.
6. Prevenção
- Pré-natal: prevenção do parto prematuro; corticoide antenatal (efeito protetor também nas formas graves); transferência da gestante para centro terciário; sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (NICE NG25: oferecer de 24+0 a 29+6 semanas e considerar de 30+0 a 33+6 semanas, em trabalho de parto ou nascimento planejado em 24 h).
- Sala de parto (PRN-SBP 2026): clampeamento do cordão ≥ 60 s no prematuro que não precisa de reanimação; ordenha do cordão contraindicada abaixo de 28 semanas; controle térmico (saco plástico e touca dupla no < 34 semanas); ventilação com peça-T e gases aquecidos, evitando hiper e hipoventilação.
- Primeiras 72 horas (MS 2014): equipe experiente; manuseio mínimo; cabeça em posição neutra e cabeceira a 30°; pressão arterial estável, sem expansões rápidas (no máximo duas, em não menos de 30 minutos, se não houver hipovolemia evidente); evitar flutuações de PaCO₂ (hipocapnia e hipercapnia); fisioterapia e aspiração traqueal apenas quando necessárias; limitar o bicarbonato; controle da dor com escalas validadas.
- Sem benefício ou não recomendados: fenobarbital pós-natal profilático, vitamina E, etansilato, pancurônio; a indometacina profilática reduz a HPIV grave, mas sem melhora do neurodesenvolvimento e com risco de perfuração intestinal e oligúria — não deve ser universal (MS 2014; AEP 2008).
7. Tratamento e hidrocefalia pós-hemorrágica
Não há medicação que trate a hemorragia instalada: o manejo é de suporte — estabilização hemodinâmica e ventilatória, correção da anemia e da coagulopatia conforme o protocolo de transfusão (ver o Tema “Transfusão de hemocomponentes no recém-nascido”) e tratamento das convulsões (ver “Convulsão neonatal”). Nas hemorragias maciças, cabe discutir com a família os limites do tratamento (MS 2014).
Dilatação ventricular pós-hemorrágica (MS 2014): cerca de 35% evoluem com dilatação progressiva e 15% precisam de derivação.
- Lentamente progressiva: vigilância com perímetro cefálico e ultrassonografia seriada com medida ventricular; se o ventrículo continuar a crescer após a 2ª semana, considerar punção; aumento persistente após 4 semanas indica drenagem ventricular e, conforme a evolução, derivação ventrículo-peritoneal.
- Rapidamente progressiva: crescimento ventricular diário, perímetro cefálico > 2 cm por semana, fontanela abaulada, disjunção de suturas, apneia ou piora neurológica — punções lombares ou ventriculares, drenagem ventricular externa ou reservatório e, depois, derivação.
- Diuréticos (acetazolamida, furosemida) não são indicados (ineficazes e com distúrbios metabólicos) — MS 2014.
- Momento da intervenção: no ensaio ELVIS, intervir em limiar mais baixo (índice ventricular > p97 e corno anterior > 6 mm) não reduziu morte ou derivação (30% × 37%), com mais procedimentos; na análise aos 2 anos, associou-se a menos morte ou incapacidade grave após ajuste (análise post hoc). A decisão é da equipe com a neurocirurgia.
8. Gravidade e encaminhamento
- 🔴 Transferência imediata para UTI neonatal com ultrassonografia à beira do leito e acesso à neurocirurgia: prematuro com deterioração súbita (queda do hematócrito, fontanela abaulada, convulsões, apneia) ou HPIV grave; dilatação ventricular rapidamente progressiva.
- 🟡 Encaminhar com prioridade à neurocirurgia pediátrica: dilatação ventricular progressiva no seguimento ou perímetro cefálico cruzando percentis.
- Após a alta: seguimento do neurodesenvolvimento no ambulatório de alto risco, com intervenção precoce (SBP, Manual de seguimento 2024).
9. Complicações e erros comuns
Complicações: hidrocefalia pós-hemorrágica; infarto hemorrágico periventricular e leucomalácia; paralisia cerebral (hemiparesia espástica ou quadriparesia assimétrica), déficits cognitivos e epilepsia.
Erros comuns: permitir flutuações de PA e expansões rápidas; hiperventilar; ordenhar o cordão abaixo de 28 semanas; não rastrear com ultrassonografia; não vigiar a hidrocefalia (perímetro cefálico e US seriada); usar diuréticos para conter a dilatação.
10. Comparação das 9 referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Diretrizes PRN-SBP (12/06/2026); Manual de seguimento, 2ª ed. (2024); sem documento específico de HPIV localizado | Atenção à Saúde do RN, v. 3, cap. 27 (2014) | Routine Neuroimaging of the Preterm Brain (Pediatrics, nov/2020) | NG25, Preterm labour and birth (2015, atualizado em 10/06/2022) | Protocolo SENeo de lesão cerebral no prematuro (2008) | Sem protocolo público localizado | Sem protocolo público localizado | Seguem o NICE (NG25) |
| Quem rastrear | — | < 1.500 g e/ou < 35 semanas | ≤ 30 semanas; > 30 com risco | — | — | — | — | — |
| Quando | US seriada no período neonatal; RM no termo equivalente | 1ª semana; 1 semana e 1 mês; semanal se HPIV | 7–10 dias; 4–6 semanas; termo/alta; RM opcional | — | — | — | — | — |
| Classificação | — | Papile e Volpe | HPIV e infarto hemorrágico periventricular | — | Abandonar o grau IV de Papile (infarto à parte) | — | — | — |
| Prevenção | Clampeamento ≥ 60 s; sem ordenha < 28 semanas; controle térmico | Corticoide antenatal; centro terciário; estabilidade; sem indometacina universal | — | Corticoide antenatal; sulfato de magnésio 24–29+6 sem (considerar até 33+6); clampeamento ≥ 60 s | Corticoide antenatal; indometacina profilática não recomendada | — | — | NICE |
Leitura: as referências concordam que a ultrassonografia transfontanela é o exame de escolha e de rastreamento, que a maioria das hemorragias ocorre na 1ª semana e que a prevenção (corticoide antenatal, estabilidade hemodinâmica e ventilatória, manuseio mínimo) é o que mais importa. Divergem a população rastreada (MS: < 1.500 g e/ou < 35 semanas; AAP: ≤ 30 semanas ou > 30 com risco), o calendário (MS: 1ª semana, 1 semana e 1 mês; AAP: 7–10 dias, 4–6 semanas e termo) e a classificação (Papile ainda usada pelo MS; AEP e Volpe separam o infarto hemorrágico). O momento da intervenção na dilatação pós-hemorrágica segue em debate (ELVIS). A SBP não tem documento específico de HPIV, mas suas diretrizes de 2026 trazem medidas de sala de parto que previnem a HPIV (clampeamento tardio, ordenha contraindicada < 28 semanas). Posição do site: a da SBP na sala de parto e a do Ministério da Saúde no rastreamento (mais amplo, até < 35 semanas) e no manejo da hidrocefalia, acrescentando o exame no termo equivalente ou na alta (AAP 2020).
11. Pontos-chave (ENAMED)
- Sangramento da matriz germinativa frágil do prematuro, sobretudo nos primeiros 3 dias (95% até o 7º dia).
- Ultrassonografia transfontanela é o exame de escolha e de rastreamento (MS: < 1.500 g e/ou < 35 semanas, na 1ª semana).
- Papile I–IV; o grau IV é, na verdade, infarto hemorrágico periventricular.
- Prevenção: corticoide antenatal, clampeamento tardio, sem ordenha < 28 semanas, estabilidade e manuseio mínimo.
- Vigiar a hidrocefalia pós-hemorrágica (US seriada + perímetro cefálico); diuréticos não são indicados.
12. Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 3, 2. ed. Brasília: MS, 2014 (cap. 27, Hemorragia peri-intraventricular). Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- HAND, I. L.; SHELLHAAS, R. A.; MILLA, S. S.; AAP COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN et al. Routine neuroimaging of the preterm brain. Pediatrics, v. 146, n. 5, e2020029082, 2020. Disponível em: publications.aap.org.
- ALMEIDA, M. F. B.; GUINSBURG, R. Diretrizes 2026 — Reanimação do prematuro < 34 semanas em sala de parto. Programa de Reanimação Neonatal da SBP, 12 jun. 2026. Disponível em: doi.org/10.25060/PRN-SBP-2026-1. Síntese em Reanimação neonatal e transição ao nascimento.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Manual de seguimento do recém-nascido de alto risco. 2. ed. São Paulo: SBP, 2024. Disponível em: sbp.com.br.
- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Preterm labour and birth (NG25). 20 nov. 2015, atualizado em 10 jun. 2022. Disponível em: nice.org.uk.
- CABAÑAS, F.; PELLICER, A. Lesión cerebral en el niño prematuro. Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la AEP: Neonatología, 2008. Disponível em: seneo.es.
- PAPILE, L. A. et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr, v. 92, n. 4, p. 529–534, 1978. Disponível em: PubMed.
- DE VRIES, L. S. et al. Treatment thresholds for intervention in posthaemorrhagic ventricular dilation: a randomised controlled trial (ELVIS). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, v. 104, n. 1, p. F70–F75, 2019. Disponível em: PubMed.
- CIZMECI, M. N. et al. Randomized controlled Early versus Late Ventricular Intervention Study in posthemorrhagic ventricular dilatation: outcome at 2 years. J Pediatr, v. 226, p. 28–35.e3, 2020. Disponível em: PubMed.
Revisão: outubro de 2026.
13. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
Prematuro de 26 semanas, 800 g, em ventilação por síndrome do desconforto respiratório; a mãe não recebeu corticoide antenatal. No 3º dia: queda do hematócrito, fontanela abaulada e convulsão.
Questão 1. Exame de escolha para o diagnóstico?
(A) Tomografia de crânio (B) Ultrassonografia transfontanela (C) Ressonância com contraste (D) Punção lombar (E) Radiografia de crânio
Questão 2. Medida de MAIOR impacto na prevenção?
(A) Heparina profilática (B) Corticoide antenatal, clampeamento tardio, estabilidade e manuseio mínimo (C) Hiperventilação (D) Transfusão de plaquetas de rotina (E) Restrição hídrica severa
Questão 3. Hemorragia com acometimento do parênquima corresponde a qual grau de Papile?
(A) Grau I (B) Grau II (C) Grau III (D) Grau IV — infarto hemorrágico periventricular (E) Não classificável
Caso 2
O prematuro evolui com aumento progressivo do perímetro cefálico (2,5 cm em uma semana) e dilatação ventricular crescente à ultrassonografia.
Questão 4. Qual complicação está se instalando?
(A) Microcefalia (B) Hidrocefalia pós-hemorrágica rapidamente progressiva (C) Craniossinostose (D) Cefalo-hematoma (E) Encefalocele
Questão 5. Origem do sangramento e população de maior risco?
(A) Plexo coroide; RN a termo (B) Matriz germinativa; prematuros < 32 semanas e < 1.500 g (C) Seios venosos; pós-termo (D) Córtex; macrossômicos (E) Cerebelo; filhos de mãe diabética
Questão 6. Conduta na hidrocefalia pós-hemorrágica rapidamente progressiva?
(A) Apenas observação (B) Punções lombares ou ventriculares, drenagem ventricular externa ou reservatório e, se necessário, derivação ventrículo-peritoneal, com a neurocirurgia (C) Corticoide em altas doses (D) Acetazolamida e furosemida (E) Antibiótico prolongado
1 — B. A ultrassonografia transfontanela é o exame de escolha e o rastreamento no prematuro. 2 — B. Corticoide antenatal, clampeamento tardio, estabilidade e manuseio mínimo. 3 — D. O acometimento do parênquima é o grau IV de Papile, hoje entendido como infarto hemorrágico periventricular. 4 — B. Perímetro cefálico > 2 cm/semana e ventrículos crescentes = dilatação rapidamente progressiva (MS 2014). 5 — B. Matriz germinativa; risco maior < 32 semanas e < 1.500 g. 6 — B. Remoção de líquor (punções, DVE ou reservatório) e derivação se necessário; diuréticos não são indicados.