Controle diário de peso, diurese, balanço e eletrólitos (a cada 8–12 h no prematuro extremo — MS 2014). Sódio a partir do 2º–3º dia (2–4 mEq/kg/dia) e potássio só após a diurese (MS 2014). Hiponatremia sintomática (convulsão, apneia, letargia): salina 3% 2 mL/kg EV em 10–15 min, repetível até 3 vezes conforme os sintomas (padrão do site; NICE NG29 inclui o RN a termo); no prematuro, conforme protocolo da UTI. Sódio — para cima ou para baixo — nunca mais que 10–12 mEq/L em 24 h; na hipernatremia, queda ≤ 0,5 mEq/L/h. Hipercalemia com ECG alterado: gluconato de cálcio 10% 1–2 mL/kg em 5–10 min com monitor, depois glicose + insulina ou salbutamol; resina não no prematuro extremo. Potássio EV nunca em bolus. Hipernatremia no RN a termo em aleitamento = baixa ingestão: avaliar a mamada.
1. Importância do tema
Os distúrbios de sódio e potássio são frequentes no RN, sobretudo no prematuro, com grandes perdas insensíveis e rim imaturo, e podem ser fatais (a hipercalemia é emergência). A correção errada — sódio rápido demais, potássio em bolus, soro hipotônico na hiponatremia — causa dano neurológico ou arritmia.
2. Avaliação inicial e controle da hidratação
- Peso: diário no termo e no prematuro > 1.500 g; 2 vezes ao dia no < 1.500 g na 1ª semana (MS 2014). Perda de até 10% nos primeiros 5 dias é esperada no termo; no prematuro, perda ≥ 20% na 1ª semana indica perda hídrica excessiva e perda < 2% no extremo indica oferta excessiva (MS 2014).
- Eletrólitos: diários nos primeiros dias; a cada 8–12 h no prematuro extremo, se houver microcoleta; ureia e creatinina desde o início (MS 2014). Hiponatremia na 1ª semana sugere hiperidratação; hipernatremia, desidratação (MS 2014).
- Balanço hídrico rigoroso (a cada 6 h nos instáveis), diurese (normal 1–2 mL/kg/h) e densidade urinária (1.010–1.015) — MS 2014.
- Clínica: fontanela deprimida, saliva espessa, enchimento capilar > 3 s e frequência cardíaca > 160 bpm sugerem desidratação (MS 2014); edema e ganho de peso, excesso de oferta. ECG ou monitor se o potássio estiver alterado.
3. Fisiopatologia aplicada
- Mais de 2/3 das perdas insensíveis do prematuro são transepidérmicas; aumentam com berço de calor radiante, fototerapia e baixa umidade e diminuem com incubadora de parede dupla umidificada, filme plástico e gases umidificados (MS 2014).
- Abaixo de 30 semanas, a fração de excreção de sódio é de 5–10%, com perda urinária de sódio; a maturação tubular distal completa-se por volta de 34 semanas (MS 2014).
- O prematuro excreta pouco potássio: hipercalemia não oligúrica nas primeiras 48–72 h, sobretudo abaixo de 1.000 g (MS 2014; Cochrane 2012).
- Diuréticos causam desidratação e perdas de sódio, potássio e cloro; cafeína e teofilina aumentam a diurese (MS 2014).
4. Oferta de líquidos e eletrólitos (Ministério da Saúde, 2014)
| RN | 1º dia | Dias seguintes |
|---|---|---|
| A termo (se não puder receber leite materno) | SG 10% 60–80 mL/kg/dia (taxa de glicose 4–6 mg/kg/min), sem eletrólitos, só gluconato de cálcio 10% 4 mL/kg/dia; menos volume se asfixia | +10–20 mL/kg/dia até 80–120 mL/kg/dia no fim da 1ª semana; sódio 2–4 mEq/kg/dia a partir do 2º–3º dia; potássio 1–2,5 mEq/kg/dia só após diurese, com alvo de 4–5,5 mEq/L |
| Pré-termo | Água, glicose e cálcio; volume pela tabela de peso (≤ 1.000 g: 90–120; 1.001–1.500 g: 80–100; 1.501–2.500 g: 70–90 mL/kg/dia) | +≈ 20 mL/kg/dia pela clínica e pelo sódio; manutenção 120–150 mL/kg/dia a partir do 5º dia; potássio 2–3 mEq/kg/dia a partir do 2º dia se diurese e potássio normais; cálcio 4 mL/kg/dia de gluconato 10% |
Restringir o volume na doença renal, no canal arterial, no edema pulmonar e na cardiopatia com insuficiência cardíaca; excesso de líquidos no prematuro aumenta o risco de canal arterial, displasia broncopulmonar e hemorragia cerebral (MS 2014). Soro com glicose < 2,5% causa hemólise; máximo de 12,5% em veia periférica (MS 2014). Detalhes: Nutrição parenteral neonatal (nesta área).
5. Sódio
Hiponatremia (Na < 135 mEq/L; alvo 135–145 — MS 2014)
- Precoce (1ª semana): em geral excesso de água (oferta excessiva, secreção inapropriada de ADH na asfixia, meningite, ventilação mecânica, dor) → reduzir a oferta hídrica; não aumentar o sódio às cegas.
- Tardia no prematuro: perda renal de sódio (FENa alta), diuréticos, nutrição pobre em sódio → suplementar sódio conforme protocolo da unidade e rever diuréticos.
- Outras causas: perdas digestivas, hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal (hiponatremia com hipercalemia, hipoglicemia, genitália atípica — ver Endocrinopatias), insuficiência renal, pseudo-hiponatremia (hiperglicemia).
- Sintomática (convulsão, apneia, rebaixamento): salina 3% 2 mL/kg EV em 10–15 min, repetível até 3 vezes conforme os sintomas (padrão do site, Distúrbios hidroeletrolíticos — Urgências; NICE NG29, que usa salina 2,7%, máx. 100 mL por bolus, e abrange o RN a termo); no prematuro, dose e concentração conforme protocolo da UTI neonatal. Depois, elevação total ≤ 10–12 mEq/L em 24 h (padrão do site). Nunca soro hipotônico.
Hipernatremia (Na > 145 mEq/L)
- Prematuro extremo nos primeiros dias: perda insensível excessiva → umidificar, rever o aquecimento e aumentar a oferta de água livre, antes de restringir o sódio.
- RN a termo em aleitamento que volta com perda de peso importante, irritabilidade ou letargia: desidratação hipernatrêmica por baixa ingestão — avaliar pega, sucção e produção de leite, apoiar a amamentação e complementar quando necessário (leite materno ordenhado; fórmula se indicado).
- Correção: choque primeiro (SF 0,9% 10 mL/kg, repetível conforme a perfusão — padrão do site para o RN, SBP/MS 2023); depois repor o déficit em 48–72 h com controle do sódio a cada 2–4 h; queda ≤ 0,5 mEq/L/h e ≤ 10–12 mEq/L em 24 h (padrão do site; NICE NG29: ≤ 12 mmol/L em 24 h). Convulsão durante a correção sugere edema cerebral — desacelerar.
6. Potássio
Hipercalemia
| Gravidade (AEP 2008) | Valor | Conduta |
|---|---|---|
| Leve | 6–6,5 mEq/L com ECG normal | Suspender o potássio do soro e da NP; repetir em amostra não hemolisada (coleta capilar hemolisa); corrigir a acidose |
| Moderada | 6,5–7,5 mEq/L e/ou onda T apiculada | Gluconato de cálcio, glicose + insulina, salbutamol (seção 7) |
| Grave | > 7,5 mEq/L e alterações maiores no ECG (QRS largo, arritmia) | Tudo acima + depuração extrarrenal (diálise) — UTI neonatal |
A hipercalemia não oligúrica do prematuro (> 6,5 mEq/L sem lesão renal, nas primeiras 48 h) é comum abaixo de 1.500 g; a Cochrane (Vemgal e Ohlsson 2012) considera intervir a partir de 6,0 mEq/L e sugere glicose + insulina em vez de resina retal; o salbutamol inalatório reduz o potássio em cerca de 0,7 mEq/L em 4 h (Singh 2002). Sintomas são raros abaixo de 7 mEq/L (AEP 2008).
Hipocalemia (K < 3,5 mEq/L)
- Causas: diuréticos, perdas digestivas (sonda, vômitos, estomias), alcalose, insulina, salbutamol, oferta insuficiente na NP, tubulopatias.
- Leve e assintomática: aumentar o potássio de manutenção (enteral quando possível) e tratar a causa. Grave (< 2,5 mEq/L), sintomática ou com ECG alterado: KCl EV em infusão contínua, nunca em bolus, com monitor; concentração e velocidade conforme protocolo da UTI neonatal (fora da UTI, até 0,2 mEq/kg/h — padrão do site, RCH 2024). Corrigir o magnésio. Não repor potássio sem diurese.
7. Doses de emergência
| Medicamento | Dose | Fonte | Observações |
|---|---|---|---|
| Salina 3% (hiponatremia sintomática) | 2 mL/kg EV em 10–15 min; repetir até 3 vezes se sintomas | Padrão do site; NICE NG29 (2,7%) | RN a termo; no prematuro, conforme protocolo da UTI. Depois, ≤ 10–12 mEq/L em 24 h |
| SF 0,9% (choque, hipovolemia) | 10 mL/kg, repetir conforme a perfusão (pré-renal: 10–20 mL/kg) | Padrão do site (SBP/MS 2023); AEP 2008 | Reavaliar após cada alíquota |
| Gluconato de cálcio 10% (hipercalemia com ECG alterado) | 1–2 mL/kg EV em 5–10 min, diluído | MS 2014 (2 mL/kg); AEP 2008 (0,5–1 mL/kg); igual a Hipocalcemia neonatal | Monitor cardíaco; não baixa o potássio; não misturar com bicarbonato; nunca IM |
| Glicose + insulina regular | Glicose 0,5 g/kg + insulina 0,2 U por grama de glicose (≈ 0,1 U/kg), em 2 h | AEP 2008 | Glicemia frequente; preferida à resina no prematuro (Cochrane 2012) |
| Salbutamol | Inalatório 400 mcg a cada 2 h até K < 5 (máx. 12 doses) ou EV 4 mcg/kg | Singh, J Pediatr 2002; AEP 2008 | Taquicardia; o EV conforme protocolo da UTI |
| Bicarbonato de sódio | 1 mEq/kg EV em 5–10 min, só se acidose | AEP 2008 | Uso restrito; cautela no prematuro |
| Resina de troca | — | AEP 2008 | Não usar no prematuro extremo (bezoar, perfuração, obstrução) |
| KCl EV (hipocalemia grave) | Infusão contínua, conforme protocolo da UTI; fora da UTI, até 0,2 mEq/kg/h | Padrão do site (RCH 2024) | Nunca em bolus; monitor; corrigir o magnésio |
8. Gravidade e encaminhamento
| Gravidade | Critérios | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Distúrbio discreto, assintomático, com causa clara (oferta, perda insensível), RN estável | Ajustar a oferta e repetir os eletrólitos; RN a termo em casa com perda de peso leve: apoio à amamentação e reavaliação |
| 🟡 Moderada | Na 125–130 ou 150–160 mEq/L assintomático; K 6–6,5 com ECG normal; hipocalemia moderada; RN a termo com perda de peso > 10% ou hipernatremia sem sinais de choque | Unidade neonatal (internação), correção monitorizada e investigação da causa |
| 🔴 Grave | Hiponatremia sintomática ou < 125; hipernatremia com alteração neurológica ou choque; K > 6,5 com ECG alterado ou > 7,5; arritmia | UTI neonatal imediata (transferência se fora dela); salina 3% ou gluconato de cálcio antes da remoção, se houver acesso e monitor, sem atrasar o transporte |
9. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Sem documento neonatal específico localizado | Atenção à Saúde do RN, v. 2, cap. 12, 2014; v. 3, cap. 26 (cálcio), 2014 | Sem diretriz neonatal localizada | NG29 — IV fluid therapy in children and young people in hospital, 09/12/2015, atualizada em 11/06/2020 (inclui o RN a termo) | Protocolo de Neonatologia nº 43 (IRA neonatal, hipercalemia), 2008 | Sem protocolo público localizado | Sem protocolo público localizado | Seguem o NICE |
| Oferta inicial | — | Termo 60–80 mL/kg/dia; pré-termo pela tabela de peso; Na no 2º–3º dia; K após diurese | — | Termo: 50–60 mL/kg/dia no 1º dia, 70–80 no 2º, 80–100 no 3º, 100–120 no 4º, 120–150 do 5º ao 28º | — | — | — | Seguem o NICE |
| Hiponatremia sintomática | — | — | — | Salina 2,7% 2 mL/kg (máx. 100 mL) em 10–15 min, até 3 vezes | — | — | — | Seguem o NICE |
| Hipercalemia | — | Cálcio 2 mL/kg nas arritmias | — | — | Cálcio 0,5–1 mL/kg; glicose + insulina; salbutamol; diálise se > 7,5 | — | — | — |
| Velocidade de correção do sódio | — | — | — | ≤ 12 mmol/L em 24 h | — | — | — | Seguem o NICE |
Leitura: o Ministério da Saúde (2014) é a principal fonte nacional e define a oferta inicial, o momento de introduzir sódio e potássio e o controle laboratorial; a SBP não tem documento neonatal específico localizado sobre sódio e potássio. As referências convergem na correção lenta do sódio, no tratamento da hipercalemia em etapas (estabilizar, deslocar, remover) e no potássio nunca em bolus. Divergem no volume do 1º dia do RN a termo (60–80 mL/kg/dia no MS; 50–60 no NICE), na dose de gluconato de cálcio (2 mL/kg no MS; 0,5–1 mL/kg na AEP) e na salina hipertônica (2,7% no NICE; 3% na Espanha e no Brasil); a Cochrane mostra evidência limitada, favorecendo glicose + insulina sobre a resina no prematuro. Posição do site: MS (2014) na oferta e no controle; padrão do site (NICE/SEUP) na hiponatremia sintomática do RN a termo; AEP (2008) e Cochrane nas doses da hipercalemia, com o cálcio igual ao de Hipocalcemia neonatal.
10. Complicações e erros comuns
- Complicações: convulsões, edema cerebral (correção rápida da hipernatremia), desmielinização osmótica (correção rápida da hiponatremia crônica), hemorragia intracraniana no prematuro, arritmias e parada cardíaca (hipercalemia), íleo e fraqueza (hipocalemia).
- Erros comuns: corrigir o sódio rapidamente; tratar hiponatremia dilucional com mais sódio; usar soro hipotônico; dar potássio em bolus ou sem diurese; tratar hipercalemia de amostra hemolisada; usar resina retal no prematuro extremo; esquecer o magnésio na hipocalemia; não pensar em hiperplasia adrenal (hiponatremia + hipercalemia); dar alta ao RN em aleitamento sem reavaliar peso e mamada.
11. Pontos-chave (ENAMED)
- Sódio a partir do 2º–3º dia; potássio só após a diurese (MS 2014).
- Corrigir o sódio devagar: ≤ 10–12 mEq/L em 24 h; hiponatremia sintomática: salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min.
- Hipercalemia: cálcio (estabiliza), glicose + insulina e salbutamol (deslocam), diálise (remove); resina não no prematuro extremo.
- Potássio EV nunca em bolus.
- Hipernatremia no RN a termo em aleitamento: baixa ingestão — avaliar a amamentação.
- Prematuro: grandes perdas insensíveis, perda renal de sódio e hipercalemia não oligúrica.
12. Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 2, cap. 12 (Administração de líquidos e eletrólitos). 2. ed. atual. Brasília, 2014. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 3, cap. 26 (Distúrbios do cálcio e magnésio). 2. ed. atual. Brasília, 2014. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- ORTEGA, P. J. et al. Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Neonatología, nº 43, 2008 (hiperpotasemia). Disponível em: seneo.es.
- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guideline NG29, 09 dez. 2015, atualizada em 11 jun. 2020. Disponível em: nice.org.uk.
- VEMGAL, P.; OHLSSON, A. Interventions for non-oliguric hyperkalaemia in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev, 2012, n. 5, CD005257. doi:10.1002/14651858.CD005257.pub3.
- SINGH, B. S. et al. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia in premature neonates. J Pediatr, v. 141, n. 1, p. 16-20, 2002. doi:10.1067/mpd.2002.125229.
- SEGAR, J. L.; JETTON, J. G. Fluid and electrolyte management in the neonate and what can go wrong. Curr Opin Pediatr, v. 36, n. 2, p. 198-203, 2024. doi:10.1097/MOP.0000000000001308.
Veja também: Injúria renal aguda no RN, Hipocalcemia neonatal, Endocrinopatias e Nutrição parenteral neonatal (nesta área); Distúrbios hidroeletrolíticos (Urgências — fora do período neonatal).
13. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1. Prematuro extremo, no 2º dia, com potássio de 7,2 mEq/L em amostra não hemolisada, onda T apiculada e início de alargamento do QRS no monitor.
Questão 1. Primeira medida para estabilizar a membrana miocárdica? (A) Bicarbonato (B) Gluconato de cálcio 10% 1–2 mL/kg EV em 5–10 min, com monitor (C) Furosemida (D) Resina de troca (E) Salbutamol isolado
Questão 2. Qual conjunto DESLOCA o potássio para o intracelular? (A) Cálcio e diálise (B) Glicose + insulina e salbutamol (C) Restrição hídrica (D) Resina isolada (E) Diurético de alça
Questão 3. Por que evitar a resina retal neste RN? (A) Não tem efeito (B) Risco de bezoar, perfuração e obstrução no prematuro extremo (C) Causa hipernatremia leve apenas (D) É muito cara (E) Só funciona por via oral
Caso 2. RN a termo em aleitamento com dificuldade de pega retorna no 5º dia com perda de peso importante, irritabilidade e sódio de 152 mEq/L.
Questão 4. Distúrbio e causa mais provável? (A) Hiponatremia por SIADH (B) Hipernatremia por baixa ingestão (C) Hipercalemia (D) Hipocalcemia (E) Acidose tubular
Questão 5. Cuidado essencial na correção? (A) O mais rápido possível (B) Queda ≤ 0,5 mEq/L/h e ≤ 10–12 mEq/L em 24 h (C) Não corrigir (D) Solução hipertônica (E) Suspender toda a oferta hídrica
Questão 6. Por que o prematuro é mais suscetível aos distúrbios hidroeletrolíticos? (A) Excesso de massa muscular (B) Grandes perdas insensíveis e imaturidade renal (C) Hiperfunção renal (D) Baixa superfície corporal (E) Reservas elevadas de glicogênio
Gabarito comentado. Q1 — B. Q2 — B. Q3 — B (AEP 2008). Q4 — B. Q5 — B: risco de edema cerebral. Q6 — B.
Revisão: outubro de 2026.