Distúrbios Hematológicos do RN — Revisão

1. Importância do tema na Pediatria

Os distúrbios hematológicos do RN abrangem quatro grandes quadros: anemia, policitemia, plaquetopenia e doença hemorrágica por deficiência de vitamina K. Seus manejos são opostos: transfundir × diluir; repor plaquetas × repor vitamina K e fatores. Diferenciá-los, conhecer os limiares de transfusão e garantir a profilaxia com vitamina K são temas recorrentes de prova e de prática diária.

Posição adotada neste documento

Os limiares de transfusão seguem o Manual de Orientação nº 43 da SBP (Hemocomponentes e hemoderivados: indicações em Neonatologia, DC de Neonatologia e de Hematologia e Hemoterapia, 12/05/2026). A profilaxia com vitamina K segue o Ministério da Saúde (1 mg IM ao nascer), porque não há documento específico da SBP. Mesma posição dos temas Transfusão de hemocomponentes e hemoderivados no recém-nascido e Doença metabólica óssea, vitamina D e vitamina K (Temas atualizados em Neonatologia).

2. Avaliação inicial

Diante de palidez, pletora, sangramento ou petéquias, pedir:

hemograma com plaquetas e hematócrito venoso;
reticulócitos;
TP/INR e TTPA, interpretados pelos valores de referência neonatais;
tipagem e Coombs direto quando indicados.

Valorizar a história perinatal: parto e perdas sanguíneas, isoimunização, mãe diabética, RCIU, plaquetopenia ou doença autoimune materna, uso materno de anticonvulsivantes, se o RN recebeu vitamina K e quantas coletas de sangue foram feitas. Considerar também a idade em horas ou dias.

3. Fisiopatologia aplicada

Anemia. Resulta de três mecanismos:

perda: hemorragia obstétrica ou feto-materna, sangramentos, coletas repetidas (anemia iatrogênica);
hemólise: isoimunização Rh/ABO, esferocitose, deficiência de G6PD;
baixa produção: anemia da prematuridade, por eritropoetina baixa e meia-vida eritrocitária curta.

Definir o mecanismo orienta a conduta: transfundir, tratar a hemólise ou repor ferro.

Policitemia. Hematócrito venoso > 65% por aumento da massa eritrocitária. Causas:

transfusão materno-fetal ou feto-fetal;
hipóxia crônica com eritropoetina alta (RCIU/PIG, filho de mãe diabética);
clampeamento muito tardio.

O excesso de hemácias aumenta a viscosidade e reduz a perfusão de cérebro, intestino e rins. Associa-se a hipoglicemia, desconforto respiratório e hiperbilirrubinemia.

Plaquetopenia (plaquetas < 150.000/mm³). Mecanismos:

destruição imune: aloimune, por incompatibilidade de antígenos plaquetários (HPA); ou autoimune materna (PTI, lúpus);
consumo: sepse, CIVD, ECN, asfixia;
baixa produção: insuficiência placentária, RCIU, infecções congênitas, síndromes.

A trombocitopenia aloimune neonatal (TAIN) é causa importante de hemorragia intracraniana no RN a termo em bom estado. Observação: os limites inferiores de referência são menores que 150.000 e variam com a IG. Wiedmeier et al. (2009) acharam 104.200/µL (percentil 5) em ≤ 32 semanas e 123.100/µL no pré-termo tardio e no termo.

Sangramento por deficiência de vitamina K (antiga doença hemorrágica do RN). A vitamina K é cofator da síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X. O RN nasce com reservas baixas (pouca transferência placentária, intestino pouco colonizado, leite materno pobre em vitamina K). Há três formas:

precoce (< 24 h), ligada a fármacos maternos;
clássica (2º–7º dia);
tardia (2–12 semanas), associada ao aleitamento exclusivo sem profilaxia e à colestase, com alto risco de hemorragia intracraniana.

A profilaxia universal ao nascer previne o quadro.

4. Diagnóstico

Quadro	Achados-chave
Anemia	Palidez, taquicardia, má perfusão; Hb/Ht baixos para a idade; reticulócitos e Coombs (hemólise)
Policitemia	Pletora, letargia, hipoglicemia, desconforto respiratório; hematócrito venoso > 65% (o capilar superestima)
Plaquetopenia	Petéquias, sangramento; plaquetas < 150.000 (grave < 50.000). Início precoce em RN em bom estado → pensar em TAIN; tardio → sepse ou ECN
Sangramento por deficiência de vitamina K	Sangramento (TGI, coto umbilical, punções, intracraniano); TP e TTPA alargados com plaquetas normais (na CIVD, as plaquetas também caem)

Veja também Interpretação do Hemograma no Recém-Nascido (nesta área).

5. Conduta e tratamento

Anemia: transfusão de concentrado de hemácias (estratégia restritiva)

Limiares de Hb (g/dL) e Ht para transfundir (SBP, MO nº 43/2026, tabela de Ohls 2024)
Idade pós-natal e IG	RN crítico	RN não crítico
0–7 dias, qualquer IG	11 (32%)	10 (29%)
8–14 dias, < 35 semanas	10 (29%)	8 (24%)
≥ 15 dias, < 35 semanas	8 (24%)	7 (21%)
≥ 35 semanas, após 7 dias	7 (21%)	7 (21%)

RN crítico (SBP 2026): ventilação mecânica, inotrópico, CPAP/VNI com FiO₂ ≥ 0,4, sepse ou ECN instável, ≥ 6 apneias em 24 h com intervenção, transporte, cirurgia de grande porte (até 48 h).
No pré-termo estável de 4–6 semanas com Hb < 7 g/dL e reticulócitos ≥ 100.000, pode-se dispensar a transfusão (SBP 2026).
Prevenção: clampeamento tardio do cordão, exames iniciais com sangue de cordão e redução das perdas por coleta (SBP 2026).

Policitemia

Confirmar com Ht venoso; hidratar, monitorizar a glicemia e tratar a hipoglicemia (SG 10% 2 mL/kg no RN, padrão do site).
Exsanguineotransfusão parcial só na forma sintomática atribuída à hiperviscosidade, por julgamento clínico (BSH 2016, 2C). Usar soro fisiológico 0,9%, que é tão eficaz quanto plasma ou albumina (BSH 2016). A meta de Ht e o volume seguem o protocolo da unidade.
Não indicar no RN assintomático (BSH 2016, 1A). A revisão Cochrane (Özek 2010) não encontrou benefício comprovado no RN bem ou com sintomas leves e mostrou aumento do risco de ECN.

Plaquetopenia: transfusão de plaquetas (SBP, MO nº 43/2026)

< 25.000/mm³: transfundir independentemente da clínica.
< 50.000/mm³: antes de punção lombar e de cirurgia (exceto neurocirurgia).
< 100.000/mm³: sangramento ativo e antes de neurocirurgia. A SBP também inclui o pré-termo que vai iniciar indometacina ou ibuprofeno para PCA; esta indicação é isolada da SBP e não consta das demais referências (seção 7).
TAIN: IGIV 1 g/kg por 2–3 dias se plaquetas < 30.000 ou refratárias, além das plaquetas, conduzido com o hematologista (SBP 2026). Preferir plaquetas HPA compatíveis; se indisponíveis, usar plaquetas de doador aleatório (BSH 2016).

Sangramento por deficiência de vitamina K

Profilaxia: 1 mg de vitamina K1 IM ao nascer para todos os RN (MS).
Tratamento: vitamina K1 1 mg IM (MS), ou IV no RN internado com acesso venoso. No sangramento ativo com coagulograma alterado, ou sem resposta à vitamina K, plasma fresco congelado (SBP 2026).

Doses e hemocomponentes

Medicamento / produto	Dose	Observações	Fonte
Vitamina K1 (profilaxia)	1 mg IM dose única ao nascer (MS: IM ou SC)	Todos os RN. < 1.500 g: a AAP indica 0,3–0,5 mg/kg IM; seguir o protocolo da unidade. Não repetir em quem recebeu a dose IM	MS (Atenção à Saúde do RN, v. 1, 2014; Linha de Cuidado Puericultura); AAP 2022
Vitamina K1 (tratamento)	1 mg IM; no RN internado com acesso venoso, a mesma dose IV	Repetir conforme resposta clínica e do TP. A via IV segue o protocolo da unidade	MS (AIDPI Neonatal, v. 1, 2014: 1 mg IM antes do encaminhamento); ficha técnica do Konakion MM Paediatric (2024): 1 mg IV inicial, com doses adicionais conforme a necessidade
Concentrado de hemácias	15 mL/kg (20 mL/kg em sangramento, choque ou cirurgia) em 1–4 h (cerca de 2 h)	Desleucocitado; irradiado se < 1.200 g ou < 28 semanas	SBP, MO nº 43/2026
Concentrado de plaquetas	15 mL/kg (10–20) em até 2 h	Filtradas, ABO idêntico; irradiadas se < 28 sem/< 1.200 g	SBP, MO nº 43/2026
Plasma fresco congelado	10–15 mL/kg a cada 8–12 h, em até 1 h	Nunca profilático nem como expansor. Indicações: sangramento ativo após plaquetas, CIVD, INR > 1,5 com relação de TTPA > 1,5, deficiência de proteína C/S ou antitrombina, sangramento sem resposta à vitamina K	SBP, MO nº 43/2026
Crioprecipitado	10 mL/kg (5–15)	Fibrinogênio < 100 mg/dL, após plaquetas e PFC	SBP, MO nº 43/2026
Imunoglobulina EV (TAIN)	1 g/kg/dia por 2–3 dias	Plaquetas < 30.000 ou refratárias. Na sepse, não indicada	SBP, MO nº 43/2026
Ferro elementar (pré-termo/baixo peso)	2–4 mg/kg/dia VO a partir de 30 dias; depois 1 mg/kg/dia dos 12 aos 24 meses	Anemia da prematuridade; padrão do site	SBP, Recomendações para deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, atualização 2026 (padrão do site)

Fluxograma (resumo)

Definir o quadro: Hb/Ht venoso, reticulócitos, plaquetas, TP/TTPA.
Anemia → transfundir pelo limiar da SBP 2026 e tratar a causa (ferro na anemia da prematuridade). Policitemia sintomática → exsanguineotransfusão parcial. Plaquetopenia → plaquetas pelo limiar e investigar TAIN, sepse ou ECN. Deficiência de vitamina K → vitamina K e, se sangramento ativo, PFC.
Investigar e tratar a causa de base (hemólise, sepse, isoimunização, colestase).

6. Gravidade e encaminhamento

Classificação	Situação	Conduta
🔴 Grave	Sangramento ativo importante ou suspeita de hemorragia intracraniana; anemia com choque ou má perfusão; plaquetas < 25.000 ou sangramento com plaquetopenia; policitemia sintomática	Transferência imediata para UTI neonatal. Vitamina K 1 mg IV/IM se não recebeu ou se há suspeita de deficiência, sem atrasar a remoção
🟡 Moderada	Anemia sintomática sem instabilidade; plaquetopenia sem sangramento em RN em bom estado (suspeita de TAIN); policitemia assintomática com Ht venoso > 65%	Internação em unidade neonatal para investigação; na suspeita de TAIN, discutir com o hematologista com urgência
🟢 Leve	Alterações leves e assintomáticas, RN estável	Seguimento com reavaliação do hemograma

7. Comparação das referências

Tema	SBP (MO nº 43, 12/05/2026)	MS (Atenção à Saúde do RN, 2014)	AAP (Hand 2022; EUA: AABB/ICTMG 2025)	NICE (NG235, atual. 09/06/2026; BSH/NHSBT 2016–2020)	AEP/SENeo (Boix 2022; PrevInfad 2021)	Johns Hopkins (All Children's, 09/2022)	Harvard (Boston Children's)	Oxford / Cambridge
Hemácias	Restritiva (Ohls 2024); crítico × não crítico; 15 mL/kg	—	Restritiva (diretriz internacional 2024, < 30 sem)	Restritiva (NHSBT 2020, < 32 sem); NG24 não se aplica ao RN	Restritiva; 15 mL/kg	Gatilhos por Ht (30/25/21%); 15–20 mL/kg	Sem protocolo público localizado	Seguem BSH/NHSBT
Plaquetas profiláticas	< 25.000; < 100.000 antes de AINE para PCA	—	< 25.000 (forte); sem limiar para procedimentos	< 25.000; 100.000 só em sangramento ou cirurgia maior	< 25.000	—	Protocolo restritivo pós-PlaNeT-2 (estudo de 07/2026)	Seguem BSH
Vitamina K ao nascer	Sem documento específico	1 mg IM (ou SC)	1 mg IM em até 6 h; ≤ 1.500 g 0,3–0,5 mg/kg; oral não recomendada	IM preferida; oral só se recusa, em várias doses	1 mg IM; < 1.500 g 0,5 mg; 2 mg VO × 3 se recusa	—	—	Seguem o NICE
Policitemia	Sem documento específico	Sem capítulo próprio	Sem documento	BSH 2016: exsanguineotransfusão parcial não no assintomático (1A); no sintomático, julgamento clínico; soro fisiológico	Ht > 65% com Hb > 20 g/dL (Protocolos AEP 2008)	—	—	Seguem BSH
IGIV	TAIN 1 g/kg × 2–3 dias; hemólise "poderia ser considerada"	—	ICTMG 2022 contra rotina na hemólise	—	—	—	—	—

Leitura: há convergência ampla na estratégia restritiva para hemácias. A tabela da SBP 2026 é praticamente sobreponível à diretriz internacional de 2024, ao NHSBT e à SENeo. Também convergem o limiar profilático de 25.000 plaquetas (recomendação forte da AABB/ICTMG 2025), o volume de 15 mL/kg, o plasma nunca profilático e a vitamina K 1 mg IM para todos. As divergências são três:

o limiar de 100.000 plaquetas antes de AINE para PCA, exclusivo da SBP;
a irradiação de rotina no pré-termo (SBP < 1.200 g ou < 28 semanas; SENeo 1.500 g; o BSH a reserva à transfusão intrauterina e à exsanguineotransfusão);
a dose de vitamina K no < 1.500 g e o esquema oral na recusa, que o MS não define.

Na policitemia, SBP, MS, AAP e NICE não têm documento. O BSH (2016) e a Cochrane (2010) não indicam a exsanguineotransfusão parcial no RN assintomático. Posição adotada: SBP 2026 nas transfusões. Na PCA sem sangramento, individualizar a decisão em vez de transfundir de rotina para atingir 100.000. Vitamina K 1 mg IM do MS, com a dose do < 1.500 g conforme o protocolo da unidade (referência: AAP).

8. Complicações

Anemia: descompensação hemodinâmica, apneias, má evolução ponderal.
Policitemia: hipoglicemia, trombose, ECN, sequelas neurológicas.
Plaquetopenia e deficiência de vitamina K: hemorragia intracraniana.
Transfusões: sobrecarga de volume, hipercalemia, infecção, doença do enxerto contra o hospedeiro (prevenida pela irradiação nas indicações).

9. Erros comuns

Não administrar a vitamina K ao nascer, ou repeti-la sem indicação em quem já recebeu.
Usar o hematócrito capilar (que superestima) para definir policitemia.
Indicar exsanguineotransfusão parcial no RN assintomático.
Transfundir sem definir a causa da anemia ou fora dos limiares restritivos.
Usar plasma para "corrigir exame" sem sangramento.
Não investigar a plaquetopenia grave em RN em bom estado (TAIN, risco de HIC).
Confundir a deficiência de vitamina K (plaquetas normais) com CIVD (plaquetas baixas).

10. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)

Os quatro quadros têm condutas opostas: anemia (transfundir) × policitemia (diluir); plaquetopenia (plaquetas) × deficiência de vitamina K (vitamina K e fatores).
Vitamina K 1 mg IM ao nascer previne o sangramento por deficiência de vitamina K. A forma tardia (2–12 semanas) liga-se ao aleitamento exclusivo sem profilaxia e à colestase, com risco de HIC.
TP e TTPA alargados com plaquetas normais = deficiência de vitamina K; na CIVD, as plaquetas também caem.
Policitemia = Ht venoso > 65%. Exsanguineotransfusão parcial só se sintomática. Causas típicas: filho de mãe diabética, PIG/RCIU.
Transfusão restritiva: Hb 11/10 g/dL na 1ª semana; plaquetas profiláticas abaixo de 25.000 (SBP 2026).
TAIN é causa importante de HIC no RN a termo em bom estado.
Anemia da prematuridade: eritropoetina baixa + coletas repetidas; ferro 2–4 mg/kg/dia a partir de 30 dias.

11. Referências

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. DC de Neonatologia e DC de Hematologia e Hemoterapia. Hemocomponentes e hemoderivados: indicações em Neonatologia. Manual de Orientação nº 43, 12 maio 2026. sbp.com.br
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 1, 2. ed. atual. Brasília, 2014 (vitamina K1 1 mg ao nascimento; AIDPI neonatal). BVS MS
BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de Cuidado Puericultura — assistência neonatal. gov.br
HAND, I.; NOBLE, L.; ABRAMS, S. A. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics, v. 149, n. 3, e2021056036, 2022. doi
NICE. Intrapartum care (NG235), recomendações 1.11.12–1.11.13 sobre vitamina K, reintroduzidas na atualização de 09 jun. 2026. nice.org.uk
METCALF, R. A. et al. Platelet Transfusion: 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA, 2025. PDF
NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Neonatal transfusion guidance (< 32 semanas), nov. 2020. PDF · NEW, H. V. et al. BSH — Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol, v. 175, p. 784-828, 2016. PDF
BOIX, H. et al. Recomendaciones para la transfusión de hemoderivados en neonatología. An Pediatr, 2022. Anales de Pediatría
JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN'S HOSPITAL. Red Blood Cell Transfusion in the Neonate Clinical Pathway, 09/2022. PDF
KONAKION MM PAEDIATRIC 2 mg/0,2 mL. Summary of Product Characteristics, rev. 05 fev. 2024. emc
STOECKEL et al. Sustained practice change after implementation of an evidence-based neonatal platelet transfusion protocol (Boston Children's Hospital). J Perinatol, 28 jul. 2026. Nature
ÖZEK, E.; SOLL, R.; SCHIMMEL, M. S. Partial exchange transfusion to prevent neurodevelopmental disability in infants with polycythemia. Cochrane Database Syst Rev, CD005089, 2010. doi
WIEDMEIER, S. E. et al. Platelet reference ranges for neonates, defined using data from over 47,000 patients. J Perinatol, v. 29, p. 130-136, 2009. doi

Revisão: outubro de 2026.

12. Casos clínicos (estilo ENAMED)

Caso 1

RN nascido em parto domiciliar, que não recebeu vitamina K, apresenta no 3º dia sangramento pelo coto umbilical e melena. TP e TTPA alargados, plaquetas normais.

Questão 1. Diagnóstico mais provável?
(A) Sepse com CIVD (B) Sangramento por deficiência de vitamina K (doença hemorrágica do RN) (C) Plaquetopenia imune (D) Hemofilia (E) Deficiência de fator XIII

Questão 2. Conduta?
(A) Apenas observação (B) Vitamina K 1 mg IV/IM e, no sangramento ativo, plasma fresco congelado (C) Transfusão de plaquetas isolada (D) Corticoide (E) Heparina

Questão 3. Que medida teria prevenido o quadro?
(A) Vitamina K 1 mg IM ao nascer (B) Antibiótico profilático (C) Ferro oral precoce (D) Fototerapia (E) Restrição hídrica

Caso 2

RN a termo, filho de mãe diabética, pletórico, com letargia e hipoglicemia. O hematócrito venoso é de 70%.

Questão 4. Diagnóstico?
(A) Anemia (B) Policitemia neonatal (C) Meta-hemoglobinemia (D) Desidratação isolada (E) Sepse

Questão 5. Tratamento se sintomático?
(A) Transfusão de hemácias (B) Exsanguineotransfusão parcial (com soro fisiológico) (C) Vitamina K (D) Ferro oral (E) Diurético

Questão 6. Complicação associada à policitemia?
(A) Hipernatremia isolada (B) Hiperviscosidade com trombose e enterocolite (C) Catarata (D) Surdez (E) Anquiloglossia

Gabarito comentado

1 — B. Sangramento com TP/TTPA alargados e plaquetas normais, em RN sem vitamina K, é o sangramento por deficiência de vitamina K (forma clássica).

2 — B. Vitamina K 1 mg IM, ou IV no RN com acesso venoso (MS) e, no sangramento ativo, plasma fresco congelado 10–15 mL/kg (SBP 2026).

3 — A. A profilaxia com 1 mg IM ao nascer previne o quadro (MS; AAP 2022).

4 — B. Pletora, letargia, hipoglicemia e Ht venoso > 65% definem policitemia neonatal.

5 — B. Na policitemia sintomática, faz-se exsanguineotransfusão parcial com soro fisiológico, além de tratar a hipoglicemia. No RN assintomático, não há benefício comprovado (Cochrane 2010).

6 — B. A hiperviscosidade associa-se a trombose, enterocolite e sequelas neurológicas.