Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A SBP (Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais, 2024) considera que a dieta vegetariana bem elaborada e acompanhada pode promover crescimento e desenvolvimento adequados, mas quanto mais restrita, maior o risco; lactentes, pré-escolares e adolescentes são os grupos mais vulneráveis. Nos dois primeiros anos, a suplementação de vitamina B12, vitamina D, ferro e DHA é sempre necessária (SBP 2024); cálcio, zinco e proteínas dependem da dieta. A mãe vegana que amamenta precisa de B12 (e atenção a vitamina D, DHA, iodo, cálcio e ferro): o leite de mãe sem B12 deixa o bebê sem reserva, com risco de hipotonia, apatia, recusa alimentar e regressão do desenvolvimento, às vezes irreversíveis. O aleitamento materno é mantido; sem ele, usa-se fórmula infantil de proteína isolada de soja ou de proteína hidrolisada de arroz — nunca bebida vegetal como substituto do leite (MS 2019; SBP 2024). O pediatra apoia a escolha da família, prescreve os suplementos e acompanha crescimento e desenvolvimento (🟢), encaminha ao nutricionista ou nutrólogo quando há dieta muito restrita ou falha de crescimento (🟡) e manda ao pronto-socorro (🔴) o lactente com suspeita de deficiência de B12 com hipotonia, apatia ou regressão, ou com desnutrição grave.
1.O que é e como se apresenta
Este documento substitui e amplia a antiga revisão "Seguimento do Lactente de Mãe Vegana", estendendo o tema às dietas vegetarianas em todas as idades e à nutriz.
Tipos de dieta e nutrientes em risco (SBP 2024)
| Dieta | O que exclui | Nutrientes em risco |
|---|---|---|
| Ovolactovegetariana | Carnes, peixes e frutos do mar | B12, ferro e zinco de alta biodisponibilidade; vitamina D, iodo e ômega-3 (peixes) |
| Lactovegetariana | Também ovos | As anteriores + colina, vitaminas D e A |
| Ovovegetariana | Também leite e derivados | As anteriores + cálcio, iodo, B12, B2, D e A |
| Pescovegetariana | Carnes | B12, ferro, zinco |
| Flexitariana | Carnes e peixes ocasionais | Pequena redução de nutrientes |
| Vegetariana estrita e vegana | Todo produto animal (carnes, peixes, leite, ovos, mel) | B12, vitamina D, cálcio, ferro, zinco, iodo, DHA, B2, A e proteína |
| Vegana crua | Também alimentos cozidos e certas plantas | As anteriores + energia (pouca gordura) |
Por que a B12 é a prioridade: só existe em quantidade útil em alimentos de origem animal ou fortificados; algas, cogumelos e tempeh não bastam (SBP 2024). O feto acumula reserva da mãe; mãe vegana sem suplemento tem leite pobre em B12, e o lactente pode adoecer nos primeiros meses de vida, mesmo crescendo bem no início. Quadro: hipotonia, apatia, irritabilidade, recusa alimentar, tremores, atraso ou regressão do desenvolvimento, anemia macrocítica (às vezes pancitopenia) — o dano neurológico pode ser irreversível (como em A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva). Ácido fólico isolado corrige a anemia e deixa o dano neurológico progredir.
Outros riscos: ferro não heme menos absorvido (fitatos), zinco, cálcio e vitamina D sem laticínios, iodo sem sal iodado, DHA quase ausente na dieta vegana, densidade energética baixa (muita fibra e volume para o estômago pequeno), proteína de menor digestibilidade (SBP 2024 recomenda aumentar a oferta em 10–35%).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Família vegetariana ou vegana com dieta planejada, suplementos em uso (mãe e criança), crescimento no canal, desenvolvimento normal | Pediatra: apoiar, prescrever a suplementação da SBP, revisar a dieta a cada consulta, monitorar crescimento e desenvolvimento; nutricionista recomendado |
| 🟡 Moderada | Dieta muito restrita (vegana crua, frugívora, macrobiótica estrita) ou sem planejamento; suplementos não usados; queda de canal de peso ou estatura; anemia; B12 baixa sem sintoma neurológico; recusa de suplementos pela família; adolescente que restringe por motivo de peso | Encaminhar com prioridade ao nutricionista e ao nutrólogo ou gastroenterologista pediátrico; corrigir a carência; investigar transtorno alimentar no adolescente |
| 🔴 Grave | Lactente ou criança com hipotonia, apatia, recusa alimentar, tremores, convulsão, regressão do desenvolvimento e dieta vegana materna ou da criança (suspeita de deficiência de B12); anemia grave ou pancitopenia; desnutrição aguda grave com complicação, falta de apetite ou edema +++ (sem complicação é 🟡 — ver Desnutrição); lactente alimentado com bebida vegetal em vez de leite materno ou fórmula com desidratação, letargia ou desnutrição | Pronto-socorro/hospital (ver "Como encaminhar") |
Fatores que elevam o risco
- Mãe vegana há muitos anos, sem suplemento de B12, ou com anemia perniciosa ou cirurgia bariátrica.
- Lactente em aleitamento exclusivo prolongado de mãe vegana não suplementada.
- Dieta vegana na criança menor de 5 anos, sobretudo sem nutricionista; dieta crua ou frugívora.
- Bebida vegetal caseira ou industrializada como principal leite antes de 1 ano.
- Insegurança alimentar; recusa de suplementos por convicção.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: tipo de dieta da mãe (na gestação e na lactação) e da criança, desde quando, quem orienta; suplementos realmente usados (nome, dose, frequência); leite oferecido (peito, fórmula, bebida vegetal); introdução alimentar (leguminosas, tofu, sementes, oleaginosas em pasta); sal iodado; alimentos fortificados; sintomas (sonolência, moleza, perda de habilidades, recusa alimentar, tremores).
Exame físico: peso, comprimento ou estatura, perímetro cefálico e IMC em escore-z (curvas da OMS), com a trajetória; tônus e marcos do desenvolvimento; palidez, glossite, hiperpigmentação, queilite; bócio.
Exames: não há exame de rotina obrigatório na criança vegetariana que cresce bem e usa os suplementos. Pedir hemograma com VCM, ferritina com PCR e B12 (com homocisteína ou ácido metilmalônico se a B12 estiver limítrofe) quando houver: dieta vegana sem suplemento, falha de crescimento, palidez, sintomas neurológicos, anemia. No lactente sintomático, dosar também a B12 da mãe (como em A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva). Vitamina D, zinco e outros conforme a clínica.
Diferencial que não pode passar: outras causas de hipotonia e regressão (doença neuromuscular, metabólica, hipotireoidismo), erros inatos da cobalamina, doença celíaca, desnutrição por outra causa, transtorno alimentar com "veganismo" como justificativa no adolescente.
4.Tratamento e seguimento
Princípios: postura de apoio, não de confronto; explicar riscos e possibilidades de acordo com a idade e o tipo de dieta (SBP 2024); nutricionista com experiência em vegetarianismo; reforço da adesão aos suplementos em toda consulta.
A mãe que amamenta (SBP 2024; NICE NG247, 2025; MS 2019)
- Manter o aleitamento materno exclusivo até 6 meses e continuado até 2 anos ou mais (MS 2019).
- Vitamina B12 diária para a mãe durante a gestação e toda a lactação, na dose prescrita pelo médico dela (o NICE orienta que a gestante ou nutriz com dieta vegana pode precisar de alimentos fortificados ou de suplemento de B12).
- DHA 200 mg/dia para gestantes e lactantes (SBP 2024), de microalgas.
- Vitamina D, cálcio (bebidas vegetais fortificadas, tofu com sulfato de cálcio, folhas verde-escuras, gergelim), ferro e sal iodado na cozinha.
O lactente sem leite materno: fórmula infantil à base de proteína isolada de soja ou de proteína hidrolisada de arroz, registradas na Anvisa (SBP, Manual 2024, cap. 2 — o capítulo de vegetarianismo não fixa idade mínima para a fórmula de soja). A restrição "soja só após 6 meses" que aparece no site (Alergia à proteína do leite de vaca; Fórmulas infantis e leites) vale no contexto da APLV (SBP, Manual 2024, cap. 1: soja só após 6 meses nas formas IgE mediadas; ASBAI/SBP 2025) e não se aplica ao lactente saudável de família vegana. Se houver APLV ou suspeita, segue o documento de APLV. Bebidas vegetais (soja, arroz, aveia, amêndoa, coco), caseiras ou industrializadas, não substituem o leite materno nem a fórmula no primeiro ano (MS 2019: risco para o crescimento e o desenvolvimento); depois, só fortificadas e sem açúcar, como parte de uma dieta variada.
Introdução alimentar vegetariana (MS 2019; SBP 2024): aos 6 meses; no almoço e no jantar, 1 cereal ou tubérculo + 1 leguminosa + 2 ou mais legumes e verduras (1 verde-escuro) + 1 fruta, com fruta rica em vitamina C para aumentar a absorção do ferro; tofu, ovos (se ovovegetariano), pastas de oleaginosas e sementes (gergelim, tahine) para energia, proteína, cálcio e zinco; óleo vegetal para densidade energética; deixar leguminosas de molho e descartar a água (reduz fitatos); sem açúcar e sem suco antes de 2 anos (SBP, Guia Prático de Atualização nº 162/2024).
Suplementação profilática nos primeiros 5 anos (SBP 2024, Tabelas 4 e 5)
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Vitamina B12 | 4 mcg/dia (0–6 meses); 5 mcg/dia (6 meses–3 anos); 25 mcg/dia (3–5 anos) | 1 vez ao dia | Enquanto durar a dieta | SBP 2024; sempre no vegano e no ovovegetariano; dispensável até 1 ano se amamentado por mãe suplementada e não deficiente (SBP 2024); mesma dose do documento de Hematologia sobre a criança anêmica |
| Vitamina D | 400 UI/dia no 1º ano; 600 UI/dia de 1 a 18 anos | 1 vez ao dia | Contínuo | SBP 2024 (padrão do site); sempre nos vegetarianos |
| Ferro elementar (profilaxia) | Termo: 10–12,5 mg/dia | 1 vez ao dia | 2 ciclos de 3 meses, iniciados aos 6 e aos 12 meses | SBP, Diretriz nº 32/2026 (padrão do site); sempre nos vegetarianos; o Manual SBP 2024 antecipava o início para 3 meses com 1 mg/kg/dia (ver Leitura) |
| DHA | 10–12 mg/kg/dia (6–24 meses); 100–150 mg/dia (2–4 anos); 150–200 mg/dia (4–6 anos) | 1 vez ao dia | Enquanto a ingestão for insuficiente | SBP 2024; sempre no vegano e no ovolacto e lactovegetariano nos 2 primeiros anos; fonte de microalgas |
| Cálcio | 200 mg/dia (0–6 m); 260 mg/dia (6–12 m); 700 mg/dia (1–5 anos); 1.000 mg/dia (5–10 anos); 1.300 mg/dia (> 10 anos) | 1–2 vezes ao dia | Até a dieta suprir | SBP 2024: valores de referência; suplementar no vegano e no ovovegetariano, exceto > 2 anos com alimentos fortificados |
| Zinco | 3 mg (1–3 anos); 5 mg (4–8 anos); 8 mg (9–13 anos) por dia | 1 vez ao dia | Até a dieta suprir | SBP 2024; vegano e ovolacto, lacto e ovovegetariano, exceto se a ingestão for 1,5 vez a recomendada |
| Iodo | 90 mcg/dia (1–8 anos) | — | — | SBP 2024: suplemento não recomendado de rotina; atenção ao lactente amamentado por mãe vegana que não usa sal iodado |
| Vitamina A | 100.000 UI (6–11 m, 1 vez); 200.000 UI a cada 6 meses (12–59 m) | Semestral | Norte, Nordeste e Centro-Oeste: todas de 6 a 23 meses e CadÚnico de 24 a 59 meses; Sul e Sudeste: CadÚnico de 6 a 23 meses; crianças indígenas (DSEI) 6–59 meses; não é necessária em quem recebe NutriSUS | MS, Nota Técnica Conjunta nº 134/2025 e Caderno dos Programas de Micronutrientes 2022 (como em Suplementação de vitaminas e ferro); independente da dieta |
Deficiência de B12 confirmada: sem sintoma neurológico, 1.000 mcg/dia por via oral até normalizar (SBP 2024, como em A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva); deficiência grave ou sintoma neurológico: cianocobalamina injetável, iniciada no hospital ou pelo especialista (SBP 2024). Tratar também a mãe. Repor B12 antes ou junto do ácido fólico.
Crianças maiores e adolescentes: a dieta ovolactovegetariana equilibrada atende às necessidades (SBP 2024); a vegana exige alimentos fortificados e, muitas vezes, suplementos (B12 sempre). No adolescente que vira vegetariano de repente, pergunte o motivo: a restrição pode mascarar transtorno alimentar (ver Transtornos alimentares).
Monitorização: peso, estatura, perímetro cefálico (até 3 anos) e desenvolvimento em toda consulta; revisar a adesão aos suplementos; hemograma, ferritina e B12 se houver sinal de carência ou dieta vegana sem suplemento; o aparecimento de sinais clínicos é tardio — a "fome oculta" vem antes (SBP 2024).
Não fazer: substituir leite materno ou fórmula por bebida vegetal; confiar em algas ou "spirulina" como fonte de B12; dar só ácido fólico na anemia macrocítica; confrontar ou desqualificar a escolha da família; atribuir atraso do desenvolvimento a outra causa sem dosar B12.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Lactente ou criança com hipotonia, apatia, sonolência, recusa alimentar, tremores, convulsão ou perda de habilidades em família vegana ou vegetariana estrita.
- Anemia grave (palidez intensa, taquicardia, cansaço às mamadas), pancitopenia, sangramentos.
- Desnutrição aguda grave (peso/estatura ou IMC < −3 z, circunferência do braço < 11,5 cm ou edema) com complicação, falta de apetite ou edema +++, ou abaixo de 6 meses (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023; ver Desnutrição).
- Lactente alimentado com bebida vegetal com desidratação, letargia ou perda de peso importante.
Como encaminhar: glicemia capilar se letargia ou recusa alimentar; manter aquecido e oferecer leite materno ou fórmula se consciente e aceitar; convulsão: posição lateral, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, benzodiazepínico conforme Protocolo de Estado de Mal Convulsivo se crise ≥ 5 min; pedir ao serviço que colha hemograma, B12, homocisteína ou ácido metilmalônico e folato antes de qualquer reposição ou transfusão (e a B12 da mãe); não dar ácido fólico isolado; contato prévio com o hospital; SAMU (192) se instável; relatório com a dieta da mãe e da criança, suplementos usados, curva e desenvolvimento.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A alimentação vegetariana pode ser saudável para o seu filho, desde que planejada e com os suplementos certos — vamos fazer isso juntos."
- "A vitamina B12 não é opcional: a mãe que amamenta toma todos os dias, e a criança também, na dose que receitamos."
- "Bebida de soja, arroz, aveia ou amêndoa não substitui o leite materno nem a fórmula no primeiro ano."
- "Vitamina D, ferro e ômega-3 (DHA de algas) fazem parte da rotina nos dois primeiros anos."
- "Use sal iodado na comida da família."
- Traga os frascos dos suplementos nas consultas.
- Procure o pronto-socorro se: o bebê ficar mole, muito sonolento ou "desligado", parar de fazer o que já fazia (sentar, sorrir, balbuciar), recusar mamar, tremer ou tiver convulsão; ficar muito pálido ou cansar ao mamar.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais, cap. 2, 2024 | Guia Alimentar < 2 Anos, 2019 | Sem diretriz própria localizada (citada pela SBP: Pediatric Nutrition, 7ª ed., 2014) | NG247, 15/01/2025; NHS, The vegan diet (revisão 05/06/2026) | Comité de Nutrición y Lactancia Materna, An Pediatr 2020;92:306 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Posição geral | Bem planejada e acompanhada pode ser adequada; risco cresce com a restrição | Possível com atenção redobrada e acompanhamento | Bem planejada sustenta o crescimento (segundo a SBP) | Variedade de alimentos; atenção a nutrientes | Aconselha dieta onívora ou ao menos ovolacto em lactentes e crianças pequenas | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Vitamina B12 | Sempre nos 2 primeiros anos; 4/5/25 mcg/dia | Atenção especial no vegano | — | Gestante e nutriz vegana: alimentos fortificados ou suplemento | B12 em todas as idades | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Outros nutrientes | Vitamina D, ferro e DHA sempre < 2 anos; cálcio, zinco conforme dieta | Ferro e cálcio; vitamina C com refeição | — | Vitamina D; iodo, cálcio, ferro, ômega-3 (NHS) | Iodo, ferro, vitamina D3, ômega-3 quando necessário | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Sem leite materno | Fórmula de soja ou de arroz hidrolisado, sem idade mínima no cap. 2 (soja após 6 meses só na APLV IgE) | Bebidas vegetais não substituem < 6 meses | — | Sem posição específica localizada | Fórmula infantil adequada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Monitorização | Pediatra, nutrólogo e nutricionista; "fome oculta" | Crescimento e desenvolvimento | — | — | Profissional experiente | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas as referências concordam que a B12 é indispensável na dieta vegana, que a mãe vegana que amamenta precisa de suplemento e que a dieta precisa de planejamento e acompanhamento; a ESPGHAN (2025), em revisão sistemática, conclui que a evidência é inconclusiva sobre o crescimento normal na dieta estritamente vegana, sem diferença de estatura ou IMC em relação aos onívoros, e recomenda nutricionista, pediatra e suplementos (B12 inclusive). A divergência principal é de tom: a AEP (2020) aconselha que lactentes e crianças pequenas sigam dieta onívora ou, ao menos, ovolactovegetariana, enquanto a SBP (2024) aceita a dieta vegana bem planejada com suplementação definida. O MS coincide com a SBP e acrescenta que, após 6 meses, bebidas vegetais podem entrar na dieta variada. Ponto em aberto no site: para o ferro, o Manual SBP 2024 (anterior à Diretriz nº 32/2026) recomendava, na criança vegetariana, a profilaxia das onívoras com início aos 3 meses e 1 mg/kg/dia; a Diretriz de 2026 mudou o esquema geral para dose fixa a partir de 6 meses e não traz recomendação específica para vegetarianos — o site segue a Diretriz de 2026, que é a mais recente. O site adota a posição da SBP.
- Pergunte sempre a dieta da mãe que amamenta e da criança — e quais suplementos elas realmente tomam.
- B12 para a mãe vegana que amamenta e para a criança vegetariana estrita (4, 5 ou 25 mcg/dia conforme a idade).
- Nos dois primeiros anos, B12, vitamina D, ferro e DHA sempre; cálcio, zinco e proteína conforme a dieta.
- Sem leite materno: fórmula de soja ou de arroz hidrolisado (a restrição da soja abaixo de 6 meses é da APLV); bebida vegetal não substitui leite no primeiro ano.
- Hipotonia, apatia, recusa alimentar ou regressão em filho de mãe vegana: pronto-socorro, com B12 da criança e da mãe.
- Apoie a família: planejamento com nutricionista dá mais segurança do que o confronto.
Veja também, nesta Biblioteca: Desnutrição e A criança que come pouco (nesta área); A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva (Hematologia); Anemia ferropriva e Atraso de fala e do desenvolvimento (Patologias do consultório); Hipotonia no lactente (Neurologia e desenvolvimento); Cálcio, vitamina D e raquitismo (Endocrinologia); Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes — Atualização 2026 e Nutrição e neurodesenvolvimento — uma visão integrada (Temas atualizados pela SBP); Transtornos alimentares (Saúde mental).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais na Infância e Adolescência — cap. 1, Alergia alimentar; cap. 2, Vegetarianismo na infância e adolescência; cap. 8, Alimentação da criança celíaca, 2024. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Alimentação complementar para o lactente saudável — Guia Prático de Atualização nº 162, 22/07/2024. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 32 — Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, 17/03/2026. PDF
- Ministério da Saúde. Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos — Alimentação de crianças vegetarianas, 2019. PDF
- AEP, Comité de Nutrición y Lactancia Materna. Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM. Recomendaciones sobre las dietas vegetarianas. An Pediatr (Engl Ed), 2020;92(5):306.e1–6. PubMed
- ESPGHAN Nutrition Committee. Verduci E et al. Vegan diet and nutritional status in infants, children and adolescents — position paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2025;81(5):1318–45. PMC
- NICE. NG247 — Maternal and child nutrition, 15/01/2025 (recomendação 1.1.12 sobre B12 na dieta vegana). nice.org.uk
- NHS. The vegan diet (revisão de 05/06/2026). nhs.uk