Déficit de crescimento (ganho ponderal insuficiente)

1.O que é e como se apresenta

Termos usados: déficit de crescimento, falha de crescimento, faltering growth (NICE), fallo de medro (AEP); o termo antigo "falha de medrar" não deve rotular a criança. É mais comum abaixo de 2–3 anos, com pico antes de 12–18 meses (AEP 2023).

Como reconhecer (sempre com medidas seriadas na curva da OMS; ver Avaliação do crescimento e curvas)

• Queda de 2 ou mais faixas de escore-z ou de percentil principal (SBP; AEP 2023).
• Peso para estatura ou IMC < −2 escores-z (magreza; < −3 magreza acentuada — SBP 2021).
• Traçado horizontal ou descendente no lactente; ganho diário abaixo do esperado (AEP 2023: menos de 26–31 g/dia de 0 a 3 meses, 17–18 g/dia de 3 a 6, 12–13 g/dia de 6 a 9, 9–13 g/dia de 9 a 12 e 7–9 g/dia de 1 a 3 anos).
• NICE NG75 (limiares de preocupação, curvas UK-WHO): queda de 1 ou mais espaços de centil se o peso ao nascer era < p9; de 2 ou mais se entre p9 e p91; de 3 ou mais se > p91; ou peso atual < p2 em qualquer caso. IMC < p2 pode ser magreza constitucional; < p0,4 sugere desnutrição.
• Recém-nascido: perda de mais de 10% do peso de nascimento ou não recuperação até 3 semanas exigem avaliação clínica e da mamada (NICE NG75).

Padrão útil: o peso cai primeiro, depois a estatura e por último o perímetro cefálico. Perímetro cefálico comprometido cedo sugere causa genética, intrauterina ou neurológica. Estatura mais comprometida que o peso aponta para causa endócrina ou genética — siga o documento Baixa estatura.

Não é déficit: filho de pais baixos que cresce paralelo ao seu canal; GIG ou filho de mãe diabética que desacelera até o canal (catch-down); atraso constitucional; prematuro avaliado sem correção; PIG proporcional que mantém crescimento linear; síndromes com curvas próprias (AEP 2023).

Causas por mecanismo (muitas vezes combinadas)

A divisão "orgânico × não orgânico" é prática, mas a maioria dos casos é multifatorial e uma causa pode gerar a outra (AEP 2023).

2.Classificação de gravidade

Divergência na desnutrição aguda grave: o Manual do Ministério da Saúde (2005, nível hospitalar) parte de que a criança com desnutrição grave necessita de internação até o risco de morte diminuir e manda ao ambulatório só quem não preenche os seus critérios de internação, com ênfase no encaminhamento hospitalar. A SBP (Nota de Alerta nº 41/2023), seguindo a revisão da OMS de 2021, explicita o tratamento ambulatorial ou domiciliar da forma sem complicação e reserva o hospital à criança com complicação clínica ou edema +++ (e, abaixo de 6 meses, aos critérios próprios da idade). O site adota a SBP; quem preferir uma conduta mais conservadora pode internar toda desnutrição aguda grave — ambas protegem a criança, mas a da SBP é mais recente e evita internações desnecessárias quando há seguimento próximo garantido. Sem seguimento possível (família que não retorna, risco social), trate como 🔴.

Fatores que elevam a gravidade

• Idade abaixo de 6 meses; prematuridade, PIG, baixo peso ao nascer.
• Doença crônica conhecida; cardiopatia; displasia broncopulmonar; encefalopatia.
• Insegurança alimentar, negligência, violência doméstica, depressão ou uso de drogas pelos cuidadores, pais adolescentes.
• Dietas restritivas sem orientação (vegana sem suplementos, bebidas vegetais no lugar do leite).
• Perda de peso (incomum fora dos primeiros dias, NICE NG75) ou desaceleração rápida.

3.Diagnóstico no consultório

1. Confirme o problema: refaça as medidas com técnica correta, use a curva certa (idade corrigida no prematuro), resgate as medidas anteriores da Caderneta e calcule peso para estatura ou IMC e o alvo genético.

2. Anamnese alimentar detalhada: o quê, quanto, como e quando; aleitamento (frequência, duração, deglutições audíveis, diurese, dor e fissuras); fórmula (tipo, diluição e número de medidas, volume, quem prepara); sucos, chás, água ou leite em excesso; idade e forma da alimentação complementar; recordatório de 24 horas ou diário de 3 dias; ambiente da refeição (telas, pressão, castigo, recompensa); vômitos, diarreia, esteatorreia; sono e roncos.

3. Observe a mamada ou uma refeição por profissional treinado (NICE NG75): pega, sucção, deglutição, cansaço, sudorese, engasgos, interação.

4. História e exame: gestação, perinatal, peso ao nascer e idade gestacional; desenvolvimento; infecções; uso de medicamentos; família e contexto social, rede de apoio, segurança alimentar. Exame completo: sinais de desnutrição (marasmo — perda de gordura e músculo, fácies senil; kwashiorkor — edema, lesões de pele e cabelo, hepatomegalia), dismorfias, sopro, desconforto respiratório, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, fenda palatina, sinais de deficiências e de maus-tratos.

Sinais de alarme (sugerem causa orgânica)

• Vômitos importantes, diarreia crônica, esteatorreia, sangue nas fezes.
• Estatura e/ou perímetro cefálico comprometidos cedo.
• Dismorfias, atraso do desenvolvimento, sinais neurológicos, hipotonia.
• Infecções graves ou recorrentes, sopro, taquipneia, sudorese às mamadas.
• Organomegalia, massa abdominal, febre, palidez.
• Não resposta a um aporte adequado bem conduzido.

Exames: só após a avaliação clínica. Na criança que parece bem e sem outros achados, exames têm baixo rendimento (NICE NG75). O NICE indica considerar urina tipo 1 e urocultura (infecção urinária) e anticorpos de doença celíaca se a dieta já tem glúten. Diante de suspeita orgânica, a primeira linha da AEP (2023) é: hemograma, bioquímica básica (eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia, albumina), ferritina com PCR (cortes da SBP 2026: ferritina < 12 µg/L abaixo de 5 anos sem inflamação), função hepática e tireoidiana, antitransglutaminase IgA com IgA total, urina tipo 1 e urocultura, parasitológico e coprocultura. Segunda linha, conforme a pista: idade óssea, teste do suor (se a triagem neonatal não excluiu ou houver clínica), gasometria venosa (acidose tubular), ecocardiograma, imagem e endoscopia — em geral com o especialista. Não retire o glúten antes de concluir a investigação da doença celíaca.

Diferencial que não pode passar: erro de diluição de fórmula; transferência de leite ineficaz; doença celíaca; APLV; infecção urinária; fibrose cística; cardiopatia; acidose tubular renal; hipotireoidismo; HIV e tuberculose; negligência e maus-tratos.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra faz (com nutricionista e, quando preciso, serviço social):

• Corrigir a causa identificada e otimizar a oferta: corrigir pega e frequência das mamadas (livre demanda, esvaziamento, ordenha), conferir e corrigir o preparo da fórmula (ver Fórmulas infantis e leites), limitar sucos e excesso de leite que tiram o apetite (NICE NG75), aumentar a densidade energética com alimentos da família (azeite ou óleo nas preparações, leguminosas, ovos, carnes, pastas de oleaginosas na textura segura), 5–6 refeições com horários.
• Alimentação responsiva: sem forçar, sem telas, sem barganhas; refeições curtas e em família (ver A criança que não come).
• Metas e retornos: plano escrito com metas de ganho; pesar com a mesma balança, sem exagerar a frequência — no máximo diariamente abaixo de 1 mês, semanalmente de 1 a 6 meses, quinzenalmente de 6 a 12 meses e mensalmente após 1 ano; estatura no máximo a cada 3 meses (NICE NG75).
• Leite materno: complementar com fórmula ajuda o ganho, mas muitas vezes leva ao desmame — se for necessário, faça com plano para manter a lactação (NICE NG75).
• Suplemento oral hipercalórico só se o déficit persistir apesar das medidas, de preferência com nutricionista ou nutrólogo e reavaliação periódica; sonda enteral apenas com equipe e objetivos definidos (NICE NG75).

O especialista (nutrólogo, gastroenterologista): investigação de segunda linha, cálculo de necessidades para recuperação, fórmulas especiais, terapia enteral, desnutrição moderada a grave e doenças de base.

Recuperação nutricional (catch-up): a AEP (2023) estima as calorias multiplicando as necessidades para a idade pelo peso ideal para a estatura ÷ peso atual, e cita a OMS: para ganhar em média 10 g/kg/dia, cerca de 126 kcal/kg/dia e 2,8 g/kg/dia de proteína; para 20 g/kg/dia, cerca de 167 kcal/kg/dia e 4,8 g/kg/dia, com micronutrientes (sobretudo ferro e zinco). É cálculo do especialista; no consultório, a meta prática é aumentar a densidade da dieta e acompanhar a curva.

Não usar: estimulantes de apetite (ciproeptadina e similares — anti-histamínicos sedativos de 1ª geração, que o site não usa), "fortificantes" e xaropes; diluir ou concentrar fórmula por conta própria; dietas de exclusão sem diagnóstico; internar a criança bem só para "ganhar peso" — o NICE só interna se houver doença aguda ou indicação específica (por exemplo, iniciar sonda).

Síndrome de realimentação: na desnutrição moderada a grave, aumentar o aporte de forma gradual e dosar fósforo, potássio e magnésio; atenção a sudorese, edema, hepatomegalia e arritmia (AEP 2023). É conduta hospitalar ou do especialista.

Negligência e maus-tratos: quando o déficit decorre de negligência ou há sinais de violência, faça a notificação obrigatória (compulsória) e acione o Conselho Tutelar; a AEP (2023) recomenda iniciar o tratamento internado nesses casos (ver Trauma, estresse pós-traumático e violência contra a criança — o que o pediatra faz, em Saúde mental).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desnutrição aguda grave com complicação — peso para estatura ou IMC < −3 escores-z, circunferência do braço < 11,5 cm (6 a 59 meses) ou edema bilateral, com falta de apetite, hipoglicemia, hipotermia, desidratação, letargia ou convulsão, vômitos intratáveis, febre > 38,5 °C axilar, infecção, anemia grave, dermatose intensa, sinais oculares de deficiência de vitamina A ou edema +++; abaixo de 6 meses, desnutrição grave ou edema com os critérios da idade (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023; ver Desnutrição na criança). Sem complicação, acima de 6 meses e com apetite: 🟡, ambulatório com seguimento próximo (ver "Classificação de gravidade").
• Perda de peso aguda; desidratação; vômitos biliosos, em jato ou incoercíveis.
• Recém-nascido com perda acentuada de peso e sinais de desidratação (fralda seca, mucosas secas, letargia), icterícia intensa ou incapacidade de mamar.
• Sinais de doença grave subjacente: insuficiência cardíaca, desconforto respiratório, acidose, massa abdominal.
• Suspeita de maus-tratos com risco à criança; falha do tratamento ambulatorial com perda contínua.

Como encaminhar: glicemia capilar (hipoglicemia: glicose conforme protocolo; se consciente, pequena quantidade de glicose oral); manter aquecido; no desnutrido grave, não iniciar realimentação agressiva nem hidratação venosa rápida sem avaliação (risco de insuficiência cardíaca e de realimentação); acesso venoso se instável; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto; SAMU (192) se instável; contato com o serviço; relatório com curva, medidas anteriores, dieta e exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "O ganho de peso se avalia pela linha da curva; vamos pesar sempre na mesma balança, sem pesar todo dia em casa."
• "Ofereça a comida da família com mais 'energia' (um fio de óleo ou azeite, feijão, ovo, carne), em horários certos, sem forçar e sem telas."
• "Suco e leite em excesso tiram a fome da comida."
• "Prepare a fórmula exatamente como no rótulo: medida rasa, sem colocar mais ou menos pó."
• Voltar antes se: diarreia ou vômitos persistentes, recusa alimentar, febre, cansaço ou suor ao mamar, perda de habilidades.
• Pronto-socorro se: criança muito mole, fria ou sonolenta, inchaço nos pés, sem urinar por mais de 6–8 horas, vômitos que não param ou verdes, respiração difícil.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas as referências tratam o déficit como sinal, valorizam a trajetória em curvas de padrão e colocam a anamnese alimentar e a observação da alimentação antes dos exames. As diferenças estão nos limiares (o NICE gradua a queda de centis pelo peso ao nascer e usa p2 e p0,4; a AEP aceita p3–p5, 80% do peso ideal ou queda de 2 percentis; o Brasil usa escore-z da OMS), na extensão dos exames (o NICE limita a urina e à sorologia celíaca na criança que parece bem; a AEP propõe uma primeira linha ampla quando há suspeita orgânica) e na internação, que o NICE restringe e a AEP indica também na suspeita de maus-tratos. Na desnutrição aguda grave, o Manual do MS (2005) enfatiza a internação até o risco diminuir, enquanto a SBP (Nota de Alerta nº 41/2023, com a OMS 2021) trata em ambulatório a forma sem complicação, com apetite e sem edema +++, acima de 6 meses. A AAP não tem diretriz específica; nos EUA, as curvas da OMS até 2 anos com corte em p2,3 vêm do CDC com apoio da AAP. O site adota a SBP (escore-z da OMS, investigação dirigida pela clínica, ferro pela SBP 2026, desnutrição grave sem complicação em ambulatório com seguimento próximo), usa os limiares e a frequência de pesagem do NICE como apoio prático, a primeira linha de exames da AEP quando há suspeita orgânica e o Ministério da Saúde (Manual 2005) nos 10 passos e nas doses do tratamento hospitalar.

Veja também, nesta Biblioteca: Avaliação do crescimento e curvas, Desnutrição na criança, Fórmulas infantis e leites, Alimentação complementar e Suplementação de vitaminas e ferro (nesta área); Baixa estatura, A criança que não come (dificuldades alimentares), Anemia ferropriva e Alergia à proteína do leite de vaca (Patologias do consultório); Doença celíaca na criança e no adolescente e Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção (Gastroenterologia); Transtornos alimentares (Saúde mental); Aleitamento materno e nutrição do RN (Neonatologia).

8.Fontes

• NICE. NG75 — Faltering growth: recognition and management of faltering growth in children, 27/09/2017. nice.org.uk
• Herrero Álvarez M, García Calatayud S. Fallo de medro. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP, 2023;1:491–504. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Nutrologia. Manual de Orientação — Avaliação nutricional da criança e do adolescente, 2ª ed., 2021. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Alimentação, 5ª ed. revisada e ampliada, 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Endocrinologia. Documento científico nº 181 — Hipovitaminose D em pediatria: diagnóstico, tratamento e prevenção, 04/11/2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 32 — Recomendações para o tratamento e prevenção da deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, atualização 2026, 17/03/2026. sbp.com.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Nutrologia. Nota de Alerta nº 41 — Princípios da abordagem e tratamento da desnutrição grave em crianças, 01/02/2023. PDF
• Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar, 2005. PDF
• Ministério da Saúde. Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania, 7ª ed., 2024. PDF
• Grummer-Strawn LM et al. (CDC, com participação da AAP). Use of WHO and CDC growth charts. MMWR 2010;59(RR-9). cdc.gov